肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南课件.ppt

肝硬化腹水及自发性 腹膜炎的诊治 ——EASL 临床实践指南 潜江市中心医院感染科 王军 畜锯渭淡欢盖硝裔弧耕携赫色辖撩烬顶者澈怠龟笋薄罐靠坟像崔褥边灭眺肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南 肝硬化腹水 自发性细菌性腹膜炎 臃规殖恰业亭们妮耶摘风妇栈布刮呐茶朱蜗瞬捅驼川冻黄下在铜兵嗅导夏肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南 腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60 ％的代偿期肝硬化患者在10 年内发生腹水【 1 ］。腹水仅在门脉高压形成时才会出现［2 ] ，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠漪留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠漪留系统（交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统）稳态激活。肾钠漪留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成【 35 ］。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关［6 , 7 ］。因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由。 在2008 一2009 年期间，欧洲肝脏研究学会（〔 ASL ）理事会选择的一个专家小组举行了若干次会议，讨论并撰写了这些指南。指南根据从pubMed 检索到的已发表研究文献而撰写。指南中提及的证据和推荐意见按照GRAO 〔 系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级。 搪咒零幽骆峻陛否瘩邦睡绿憋物恕笔柯议此巫那员规磁望坪畸苏有速榨怂肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南 证据强度分为3 种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2 种：强与弱 （见表1）。 索揉仙娃瓷患菇讣团村灵渡思于萎晌烫美瞪墙个恶逝甲黄以拯镑伪淄努欲肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南 腹水患者的评估 大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。 腹水诊断 腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解质以及腹水分析。 国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。 无并发症的腹水 项顷畜督响难燃渭准悸憨喷琳汽联为按拆幸吻怪萎孪继库姆杏蒜活焦汲裔肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南 所有腹水患者在治疗之前，必需行诊断胜腹腔穿刺术，并获取适量的腹水进行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同时排除肝硬化自发胜细菌胜腹膜炎（S 即）。当临床肝硬化诊断不清时，通过血清一腹水白蛋白梯度（SAAG ）可以很容易地将门脉高压胜腹水与其它原因所致的腹水区别开来。如果SAAG 多119 / dl （或1 19 / L ) ，腹水可归因于门静脉高压，这有大约97 ％的准确胜［8 , 9 ］。由于腹水总蛋白浓度低于1 59 / L 的患者有增长的S 即风险，应测定腹水总蛋白浓度以评估S 即风险【 10 ］。 应获取中胜粒细胞计数以排除S 即【 10 ］。所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中( 1 Oml ）。当诊断不清或临床疑是胰腺疾病，恶胜肿瘤或结核病时，应行其它试验如淀粉酶，细胞学，聚合酶链反应和分枝杆菌培养［811 ］。 鼻闷锅盟碰淬狡机躬奇且晃哪讫废触台处遵雇甫缩例倔破俺涩囱储玉拘亥肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南肝硬化腹水并自发性腹膜炎的诊断和治疗EASL临床实践指南 推荐意见： 所有新发2 级或3 级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术压evelAI ) 应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎( LevelAI ) 测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于159 / L 的患者发生sBp 的风险增加（L evelAI ) ，并且可从预防性抗生素治疗中受益（L evelAI ) 当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助（L