肝肾综合征课件_3.ppt

肝肾综合征 定义 肝硬化/严重脑病患者发生原因不明的功能性肾衰。 肾：少尿、尿钠低、尿肌酐/血肌酐↑，但无蛋白尿、尿沉渣阴性、无严重病理变化、随肝病改善而好转。 肝：黄疸、腹水、肝性脑病、PT↑。 临床表现 差异很大。 基础肝病：肝硬化、急性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝，或仅有轻度黄疸、肝功基本正常。 诱因：医源性：放腹水、强利尿、手术 其它：GIB、重度腹泻、感染。 临床表现 肾功不全表现 1. 氮质血症：纳差、疲倦、恶心、呕吐、 嗜睡。 2. 尿液分析：尿钠↓、浓缩功能尚能保持。 3. 血液分析：Scr↑、稀释性低钠血症 临床表现 肝病表现 ⒈ 张力性腹水 ⒉ 门脉高压 ⒊ 黄疸：差异很大，可在胆红素下降时 发生 诊断标准 严重肝病背景： 数天至数周内进行性肾衰：临床表现/实验室检查。 肾小管初期正常：尿钠5-10mmol/l,尿肌酐/血肌酐30,尿渗压/血浆渗压1 诊断标准 无原发肾病证据，无肾毒物质接触及其他急性肾衰原因。 扩容治疗：CVP↑10cmH2O,不能使肾功能持久改善 分期 氮质血症前期： ◆尿量↓、尿钠↓、血钠↓、Ccr↓。 ◆ Scr 及 BUN基本正常。 ◆肝功明显异常 分期 进展期： ◆进行性氮质血症：少尿、无尿、纳差、疲劳、Scr ↑ 、BUN ↑ 、血钠↓ ↓ 、尿渗压↑ ◆ 肝功能衰竭：顽固性腹水 分期 晚期： ◆ 恶心、呕吐、口渴、嗜睡、BUN↑↑、血钠120mmol/l、尿钠↓↓ ◆ 血压↓、昏迷、死亡。 鉴别诊断 治疗 避免医源性诱因 ★ 停用/避免用肾损害药物： ★ 禁用非甾体抗炎药：可抑制肾环氧化酶（舒林酸可用） ★ 慎用乳果糖：可致腹泻 ★ 慎用利尿剂：缓慢利尿、以体重下降0.5kg/d 为宜 ★ 切忌大量放腹水：尽量不放 ★ 积极治疗：GIB，继发感染 治疗 饮食：宜高热量，减少蛋白消耗。 扩容和控制液量 应用血管活性药物 抗内毒素 腹水回输：效果不确定 透析 门腔分流 肝移植 * * 较长 短 短 一般较长 病程 不定 不定 无 严重 肝功能障碍 可有 可有 无 都有（大量） 腹水 无 出现较早 出现较早 出现较晚 低血压 缓慢 较急 较急 突然或逐渐出现 起病方式 / 低血压 呕吐、腹泻、利尿、放腹水 多为自发性，少数有出血、感染、手术、利尿、放腹水等 诱因 有 无 无 无 既往肾病史 肝病合并慢性肾衰 ATN 肾前性氮质血症 HRS 阴性或阳性 阳性 阴性 阴性 尿溶菌酶试验 / 20 30 30 尿/血肌酐比值 1.010左右 1.010左右 1.020 1.020 尿比重 低 与血浆渗透压相等 高于血浆渗透压 高于血浆渗透压 尿渗压 40～50 30 10 10 尿钠（mmol/L) 有蛋白、管型、红细胞 明显蛋白尿、管型尿 正常或轻度异常 正常或轻度异常 尿常规 出现时间不定 早期出现 出现较晚 出现较晚 少尿 肝病合并慢性肾衰 ATN 肾前性氮质血症 HRS 无效 无效 有效 无效 扩容治疗 有肾小球与肾小管病变 有明显肾小管病变 无特殊 无特殊 肾脏病理改变 缩小 正常或增大 正常 正常 肾脏大小 增高 明显增高 增高 增高 BUN 肝病合并慢性肾衰 ATN 肾前性氮质血症 HRS