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胸腺肿瘤合并重症肌无力护理 10F胸外科 病例介绍 18床 施桂英 女 63岁 患者于14年12月份因咳嗽至医院就诊，行胸部影像学检查提示“上纵膈占位，胸腺瘤可能”，当时无眼睑下垂，无咀嚼乏力，无呼吸困难，未特殊治疗。一月前患者出现眼睑下垂，以右侧为重，至医院就诊，予溴吡斯的明60mg TID 口服，症状改善，为进一步治疗，至我科就诊，拟“胸腺瘤,重症肌无力”收治入院。 入院后给予患者溴比斯的明60mg TID口服,并积极完善各项术前准备 胸腺 胸腺是造血器官，能产生淋巴细胞 参与细胞免疫 生长激素和甲状腺素能刺激胸腺生长，而性激素则促使胸腺退化。 胸腺瘤 起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞 在整个纵隔肿瘤中排次第1～3位 胸腺瘤大多发生于成人，好发于40-50岁之间 早期一般无特殊症状、随着肿瘤增大压迫支气管，喉返神经，或肿瘤外浸可出现咳嗽、气急、胸痛、声嘶 晚期可出现颈淋巴结肿大，上腔静脉压迫综合症及胸腔积液 约1/3患者可以并发重症肌无力，血红细胞增殖不良等症状。部分病人是在常规体检时胸部X线片发现 临床表现 小的胸腺瘤多无临床主诉，也不易被发现 肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适 某些病人在体查胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影 梗阻综合征 剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关切骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 胸腺瘤的合并症 重症肌无力（MG） 单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） 肾病综合征肾炎 免疫缺陷综合症 胶原性疾病和自身免疫性疾病 皮肤病 内分泌疾病 重症肌无力（MG） 重症肌无力: (myasthenia gravis)是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。 临床主要特征：活动时易于疲劳无力,经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解，肌无力现象呈晨轻暮重，活动后加重，休息后可部分恢复 重症肌无力临床上可分为3型：眼肌型、躯干型 、延髓型 并发症：肌无力危象，胆碱能危象 并发症----肌无力危象 通常由于抗胆碱酯酶药物用量不足所致。 主要表现为全身肌肉极度无力，呼吸困难、咳嗽无力、缺氧、烦躁甚至呼吸衰竭等症状 。 并发症----胆碱能危象 由于服用抗胆碱酯酶药物过量所致。 表现为瞳孔缩小、全身肌束颤动、腹痛、肠呜音亢进、分泌物增多等症状。 此时，应停用抗胆碱酯酶药物，待药物排出后重新调整用量。 密切观察，及时清理呼吸道分泌物，以防窒息 辅助检查－胸腺瘤 X线检查是发现及诊断纵隔肿瘤的重要方法 胸部CT 辅助检查－重症肌无力 疲劳试验 ACHR-Ab检测 低频衰减试验 纵隔的放射学检查 ChEI试验 局部箭毒试验 患者检查报告 外院胸部CT：上纵膈肿瘤，胸腺瘤可能 肌电图报告：重症肌无力可能 MG标记物：乙酰胆碱受体抗体0.202 突出前膜受体抗体 0.214 对胸腺瘤合并MG的对策外科手术 手术彻底切除 全胸腺切除+前纵隔脂肪清扫术是迄今公认的外科治疗MG较为有效的方法 手术有效率达7O% ，减少MG危象发生率、病死率的重要措施 对胸腺瘤合并MG的对策免疫抑制疗法 免疫抑制疗法：根据免疫功能情况分别应用 ①口服强的松45-80mg次/日,持续3-5个月 ②静滴环磷酰胺200mg,与VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中,1次/2日,10次为一疗程；或50mg口服每日2-3次 ③硫唑嘌呤25-50mg口服,2-3次/日,并可长期与强的松联合应用 此外，也可用环孢菌素(6mg/kg/天)进行治疗。 术前护理问题 恐惧：与患者对手术和疾病的认识不够有关 营养不良（低于机体需要）：患者体重 ４０公斤 知识的缺乏（疾病相关的知识） 护理措施 建立良好的护患关系，取得患者的信任。 心理护理：不良情绪是加重肌无力症状的因素，甚至可诱发肌无力危象。 针对患者的心态，术前耐心地做好患者心理疏导，解除患者术前焦虑情绪。 效果评价：患者不良情绪的到缓解 。 护理措施 患者长期食欲低下者术前按医嘱给予患者高蛋白、高营养、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。 患者长期食欲低下，应给予患者患者合理安排饮食的内容，提高食欲。 同时给予静脉营养以纠正营养不良。 效果评价：患者的体重未进一步下降，能够耐受手术。 护理措施 做好患者术前的各项健康教育，使患者了解手术的基本知识，对术后的恢复有一定的了解，提高依从性。 术前戒烟：严格戒烟2周。 肺功能锻炼：术前指导患者练习有效咳嗽和深呼吸。 用药指导：严密观察患者服药效果及其病情变化 效果评价：患者在手术前了解疾病的相关知识。 用药禁忌 抗菌素类：氨基糖苷类