子宫中隔诊断治疗北京妇产医院.ppt

子宫中隔的诊断治疗 首都医科大学附属北京妇产医院 妇科微创中心 王永军 发生机制 融合——胚胎形成4-6周开始，12-14周完成 吸收退化——19-20周 双侧副中肾管头段发育为双侧输卵管、中段、尾端发育成子宫、阴道上段 泌尿生殖窦形成阴道的中下段 女性生殖器官与泌尿器官在起源上相同，畸形常常伴发 发生机制 子宫中隔融合吸收从 上而下 泌尿生殖窦融合吸收从？ 难点不能解释？ 双宫颈吗？ 与双子宫有何区别？ 美国生育协会分类(AFS) 1998年美国生殖学会(AFS)根据胚胎学的理论,完善了子宫、阴道异常分类: 纵隔子宫分类 不全纵隔 单纯性完全性纵隔 宫颈交通型 宫颈非交通型 复合性完全性纵隔子宫 双宫颈？ 双阴道？ 纵隔子宫分类 不全纵隔 纵隔子宫分类 单纯性完全性纵隔 纵隔子宫分类 复合性完全性纵隔子宫 诊断问题 诊断方法子宫输卵管造影（HSG） B超（二维、三维） MRI 宫腔镜 宫腔镜联合腹腔镜技术 ——哪种最优？ 诊断问题 HSG 优点——了解宫腔形态，评价输卵管通畅度 缺点——不能显示子宫外形轮廓特征，假阳性、假阴性、误诊率较高，放射性辐射、造影剂过敏 诊断问题 经阴道B超声（常用） 优点——无创、显示两个子宫内膜回声区、评价子宫外形、同时检查泌尿系畸形 缺点——不能直观显示、有效鉴别残角、双角子宫等子宫畸形 三维B超 优点——B超优点，同时可以三维重建，有冠状面图像，特异性、敏感性高于MRI 诊断问题 B超下特征 两个内膜回声区 “猫眼征” 子宫底部凹陷小于1cm TVS诊断中隔的敏感度为100％，特异性80 三维可见冠状面成像 诊断问题 MRI 优点——同三维B超、准确性在95-100％ 缺点——费用高 诊断问题 宫腔镜检查 优点 ——直观评价子宫和宫颈管的结构形态 ——评价不孕、不育的宫内因素、诊断宫腔内病变 ——诊断符合率94% 缺点 ——不能评价子宫外观形态、不能有效鉴别双角、鞍状子宫 ——创伤性检查 诊断问题 宫、腹腔镜联合检查 优点 ——评价子宫内、外解剖形态 ——评价宫腔内、盆腔内病变 ——可在麻醉下行一期治疗 缺点 ——有创伤、费用贵 ——有“金标准”之称 ——特别是不孕不育、不良孕产史者 诊断问题 推荐诊断方法 三维B超——无创、经济、准确 宫腹腔镜联合探查——金标准 诊断问题 纵隔的镜下特征 宫底部浆膜面平坦或略有凹陷 子宫底部横径扁、宽 子宫底中间有一纵行的未吸收纤维性“条带”样结构 宫腔镜下可见双侧宫角深、彼此隔开、在输卵管锥状部连线水平，不能同时双侧输卵管开口 治疗问题 所有纵隔子宫需要治疗吗？ 治疗目的？ 适应症？ 与生育关系？ 最新观点？ 治疗问题 大部分纵隔子宫患者可以完成生育 仅20％~25％出现生育障碍，常可引起流产、早产、死产等 目前也有学者提出切除中隔会大大减低日后不良产史的发生？ Hollett-Caines J，Vilos GA，Abu-Rafea B．et a1．Fertility andpregnancy outcomes following hysteroscopic septum division．J ObstetGynaecol Can，2006，28(2)：156—159． 治疗问题 适应症： 反复流产、早产 不明原因的不孕症 准备辅助生殖助孕 争议： 孕前手术为宜 中隔部分容易着床 治疗问题 治疗手段 开腹手术 宫腔镜手术+B超监护 宫腔镜+腹腔镜监护 治疗问题 传统开腹手术 创伤大、恢复慢 避孕时间长，至少3-6月 容易形成宫腔粘连、对生育改善不理想 容易发生子宫破裂，常常需要剖宫产预防 临床不用 治疗问题 宫腔镜手术+B超监护 B超监护通过膀胱内液体和宫腔内的膨宫液形成的双相透声窗，术中实时监护、效果较好，特别是预防子宫穿孔 宫腔底部至宫底浆膜层的厚度在1.0cm左右时，提示术者停止切割 不能直观的评价子宫外形轮廓，也不能直观评价盆腔其他情况，特别是合并不孕症者 治疗问题 宫腔镜+腹腔镜监护 腹腔镜监护通过透光试验判断切割深度 不仅是起到监护功能，同时协助诊断与治疗 盆腔内其他病变进行诊治 不易判断子宫中隔与子宫底部肌层的关系，造成切割过深或者不全穿孔 手术的效果与术者经验有关 手术要领 对称性切除 输卵管锥状部水平连线，终止切除 隔的中线水平电切，勿切除前后壁内膜 保留宫颈中隔 针状电极切割为主，环形电极切割为辅，结合机械性切割 加强监护 手术要领 针状电极——隔窄 环形电极——隔宽 机械剪切——隔薄 下段隔环形电极电切 上段宽厚内膜针状电极 术前准备