蛛网膜下腔出血1图文课件.ppt

 脑血管造影的目的是为了明确SAH的病因，发现动脉瘤者可同时进行介入栓塞治疗或为下一步的治疗奠定基础。 （1）明确病因：该手段是诊断动脉瘤，脑血管畸形，moyamoya病最可靠的方法。 （2）为诊断和介入或手术治疗提供重要依据：通过该方法可了解动脉瘤的大小、部位、形状、单发或多发；了解脑血管畸形及其供血动脉和引流静脉的情况及侧支循环情况。以判断是否适合介入或手术治疗。 （3）诊断主要并发症血管痉挛：这是目前诊断脑血管痉挛最可靠的手段。在SAH过程中是否有脑血管痉挛发生，对病人的病程及预后均有很大的影响。 （4） 估计预后：脑血管造影的统计结果显示：16％的病人无异常发现，这可能是由于病变小，血块填塞了动脉瘤等原因引起，该类病人复发率低，死亡率低。 由血管畸形或moyamoya病所致的SAH，其预后也相对较好，复发率，死亡率低。造影发现动脉瘤者，其复发率，死亡率均相当高，目前唯一的解决方法既是尽早进行动脉瘤的介入栓塞或手术治疗。 脑血管造影的禁忌症： （1）碘剂过敏者：绝对禁忌。 （2）老年人并患严重高血压，动脉化，不适合手术者。 （3）有出血倾向或出血性疾病者。 （4）有严重心，肝，肾功能不全 （5）晚期脑疝，脑干功能障碍，或休克者。 （6）有局部皮肤感染或血管有炎症者。  六、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。  [诊断] 根据 （1）活动中突然发病，数分钟内病情达高峰。 （2）剧烈头痛、呕吐，发病初期不伴有发热。 （3）项强、克氏征阳性。晚其它神经系统定位体征。 （4）头部CT检查所见：诸脑沟、脑池、脑裂呈高密度影像，并可排除其它部位的脑实质或脑室出血。 （5）腰穿CSF呈均匀一致的血性CSF。 （ 6）眼底可见玻璃膜下出血。 在上述诊断标准中，第2～4条是诊断SAH的必备条件。 [鉴别诊断]一、脑膜炎 起病时，发热在前，头痛在后。腰穿所见：CSF非血性改变；常规、生化检查呈炎性改变；特别是当SAH病人的CSF处于黄变期时，更需要注意与结核性脑膜炎鉴别。这时检查CSF细胞学，如发现含铁血黄素细胞具有明确的鉴别意义。  二、脑叶出血 在CT应用于临床以前，临床几乎很少能够诊断脑叶出血。因为脑叶出血多位于神经功能的哑区，临床无特异的症状、体征。尽管某些部位的脑叶出血可以有特征性体征：如：枕叶出血可表现为同向偏盲、象限盲、突然视觉障碍等；顶叶出血可表现为单纯性失语，特别是命名性失语等。但终因这些体征相对较轻，经常被临床忽略，而导致误诊为SAH。由此可见，头部CT检查在鉴别诊断中具有重要意义。  三、脑室出血 轻者与SAH的临床表现完全相似，而重症的SAH又易误诊成脑室或脑干出血。CT检查是两者进行鉴别的最好方法。  四、外伤性SAH 因外伤性SAH的病因、治疗及预后均与原发性SAH有极大的区别，所以两者的鉴别在临床上是十分有意义的。主要通过仔细询问病史来鉴别。 五、继发性SAH 小脑出血、尾状核头出血、丘脑出血及基底节出血均可引起继发性SAH，易被误诊成SAH。所以CT检查是十分必要的。 [并发症]最常见的有两种：一、正常颅压脑积水(NPH) 是一种临床综合征。最常见于SAH，其次为脑膜炎(结脑)，头外伤，脑部手术等。另外有相当一部分病人原因不明。约有16％左右的SAH病人出现NPH。  在CT上分别测量室间孔平面的脑室宽度（X）和同一平面颅骨内板间的宽度（Y），取两者之比判定有无脑室扩张及扩张程度。 正常 X：Y1：6.4。轻度扩张 X：Y=1：5～6。中度扩张 X：Y=1：4～5。重度扩张 X：Y1：4 2） 脑室扩张的发病机理：早期脑室扩张系由于血液破入蛛网膜下腔后，主要集中在基底池、第四脑室诸孔附近，影响了脑室内外的CSF循环，或血液随着CSF循环，大量红细胞集聚于蛛网膜表面，形成血凝块，导致CSF吸收障碍，从而导致早期脑室扩张。晚期脑室扩张系SAH 2周后，部分病例可出现蛛网膜下腔纤维组织增生，形成不同程度的蛛网膜增厚，影响了CSF的循环与吸收，导致晚期脑室扩张。  5、 CT在诊断、鉴别诊断SAH及对其病因、预后等判断方面的意义： （1）诊断 在以往的诊断标准中，缺乏更确切的指标，CT