阑尾炎PBL病案教学（精品）课件.ppt

PBL教学实施 教师参考点： 5、阑尾炎的鉴别诊断。 6、阑尾炎的治疗时机及其循证医学证据。 7、保守治疗的利弊（RCT实验，循证医学证据）。 8、伤口感染及预防性抗生素使用（循证医学证据）。 为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析） 讨论 脐周痛:炎症早期,阑尾的 管腔阻塞, 管壁剧烈地收 缩,表现为纯内脏痛,伴恶 心、呕吐, 炎症出现后,痛觉感受阈 降低,兴奋性增加,影响了 脊髓背根中的体神经,发 生牵涉痛,部位转移到右 下腹。 炎症波及腹膜壁层, 出现腹膜皮肤反射 痛,疼痛的程度更剧 烈,伴有压痛,反跳痛 和肌紧张。 诊断流程 转移性右下腹 痛伴恶心呕吐 腹部体检 胸片、血常规 CT、B超 排除胃穿孔， 胆囊炎，肺炎 尿常规，腹部 平片，B超 排除输尿管 结石 B超，CT 排除急性肠系 膜淋巴结炎 肠镜 排除局限性回 肠炎，急性美 克尔憩室炎 妇科体检，妇 科B超，CT， 血常规，HCG 排除各种 妇科疾病 血常规 （B超、CT） 诊 断 压痛位于麦氏点内侧伴右肾区叩痛阳性 压痛范围广伴肌卫、 反跳痛 青少年，近期有上呼吸道感染史，压痛固定 有反复大便不正常史，压痛不局限，无反跳痛 女性，有性生活史，无 /有恶心，反跳痛明显， 范围大，可及包块 PBL教学实施 第二阶段（汇报与讨论，Report and Discussion） 由各个小组成员在学习目标确立后课下进行，分头查资料，汇总并交流。 第三阶段（教案总结与分析，Case Wrap up）(3小时) 本次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学习目标的成果，各成员将所搜集之资料带至小组中发表讨论，分享所找的信息来源，回顾教案内容和第一次列举的假说。其他成员运用所查阅的资料和获得的信息重新评阅假说并修正假说，逐一解释病人的问题。 该过程务必以讨论方式进行。 PBL教学实施 上述讨论时间约1.5小时。根据学生教案第四页材料，教师进一步引申，该患者在保守治疗无效后行阑尾切除术，并提供第5.6页临床资料，组织讨论，时间约1小时。 本阶段学习目的在于完成第一次讨论时设立的学习目标，并训练学生批判性思维能力，整合组织资料的能力，逻辑推理能力，团队协作能力。 PBL教学实施 (PBL教学实施第五页) 手术治疗 急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术后给予半流食.静脉抗生素治疗。 手术后第3天出现里急后重感，有便意，但量不多。直肠指诊右侧壁较饱满，有压痛，无波动。 手术后第4~5天，体温一直波动在37.5~37.8摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛和硬结，无波动。 处理原则： 腹腔镜下阑尾切除术 Kurt Semm (1983) 传统阑尾切除术 McBurney(1889) 急诊手术 PBL教学实施 教师注意事项： 以上表现提示患者出现盆腔感染，考虑腹腔内残余脓液未吸净引起，手术后4~5天仍有发热，伤口红肿，应警惕伤口感染。指导学生对术后并发症的观察。 主要讨论要点： 阑尾炎术后并发症有哪些？都在何时发生？ 并发症的处理，如何预防？ PBL教学实施 教师参考点： 阑尾切除术并发症。 此病人考虑盆腔积脓。经B超或CT证实积液较少，全身症状不明显者，可嘱病人半卧位，加强抗炎等保守治疗。如脓肿较大，全身症状明显，可经直肠切开引流，或B超.CT引导下穿刺置管（经腹.经骶尾部）引流。 考虑伤口感染，应及时挑开伤口，放置引流。 PBL教学实施 讨论：急性阑尾炎的术后常见并发症有哪些？ 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 残株炎 粪瘘 门静脉炎 处 理 止血药，手术止血 敞开换药 口服石蜡油，手术松解粘连 皮硝外敷，再次手术切除 穿刺引流，手术清创 大剂量广谱抗生素，保肝药 特殊类型的阑尾炎 新生儿、小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎 早期手术 PBL教学实施附加案例 22岁女性，既往体健，因右下腹痛18小时来到医院急诊。查体：体温正常，右下腹深压痛，无腹膜刺激征。盆腔检查提示右侧附件区压痛，未及包块。 教师注意事项： 此附件案例可在本次课程结束前提供给学生，作为不良结构的案例，并无唯一结论。但根据此病例应组织学生列举育龄期女性阑尾炎最常见的误诊疾病。勿忘询问月经史.阴道分泌物，必要时包括性生活史。最后引出特殊类型阑尾炎（妊娠合并阑尾炎，小儿阑尾炎，老年人阑尾炎，阑尾包块等）。 PBL教学实施附加案例 主要讨论要点： 育龄期女性发生腹痛应考虑哪些疾病？ 特殊类型阑尾炎的特点和治疗。 问题： 该病人能否诊断急性阑尾炎？还需要做何种检查？ 需要如何处理？ 临床中还有哪些特殊类型阑尾炎需要我们解决，都具有哪些特点？ PBL教学实施附加案例