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颅内血肿穿刺定位法课件_1
颅内血肿穿刺定位法 广东省第二人民医院 神经外科 李志超 林劲芝 颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位,定位方法也是微创术的难点,总结近八年来广大医务人员应用较广,穿刺成功最高、既简捷,又方便使用的方法:A. CT引导、标志物定位法;B. CT片定位法;C. 二点定位法等三种。为了确保穿刺成功,做到一针见血,积大家的临床经验,我们特别强调还有条件的单位,都应优先考虑采用CT引导、标志物定位法,因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿,操作又简便,穿刺成功率高,下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法。 《血肿量的计算》 颅内血肿体积 =(长经×宽径×层面数) ×π/6。 公式中长与宽系指CT扫描片中血肿最大层面长与宽,均以为cm单位,层面数为片中含血肿的层面,π为园周率(3.14)。 《血肿穿刺平面(N)的选择》 原则上选择既是血肿的最大CT层面,又是血肿中心的层面作为穿刺平面N。 《血肿头表穿刺点(G)的选择原则》 (1)?避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦(矢状窦左、右旁开2cm和横窦上、下2cm内不能选作穿刺点)、侧裂血管和脑重要功能区(如运动区等)等。 (2)?在血肿穿刺平面上,头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近。 (3)?硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处。 《血肿穿刺靶点(H)的选择原则》 (1)球形或椭圆形血肿,靶点选择在血肿穿刺平面的中心位置,当血肿较大时,也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0.5-1.5cm处作为穿刺靶点,这样做可能会更有利于血肿清除。 (2)出血量超过80毫升以上的脑实质内大血肿,可同时选择二个穿刺靶点,采用双针穿刺。两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上,也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上,二穿刺针距离通常要大于2cm为宜。 (3)双侧脑室呈铸型血肿,采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。 (4)基底节、丘脑、小脑出血并血肿破入脑室,靶点可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位,凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者,都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室,如血肿量过大,破入双侧脑室,且呈双侧脑室铸型血肿,病情十分危重,则应采用三针治疗,双侧脑室都要各加打一微创针,以尽快排空血肿,挽救患者生命。 (5)脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近颅骨内板最近、血肿最厚、最大层面上。 《颅内血肿穿刺定位法》 颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤,准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用,本节重点介绍三种临床上常用的、简易三维立体定位法。 (一) CT引导、标志物定位法 该方法是在CT扫描的同时,按照三维立体定向的原理,对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面,即确立穿刺针在水平(三维中的水平面)面上的方位;穿刺平面和穿刺靶点确定后,通过移动头表标志物摆放的前后方位,来确定头表穿刺点的位置,头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面(三维中的冠状面)前后方位上位置; 通过CT机直接测量头表穿刺点G到穿刺靶点H的直线距离(厘米),GH距离就是我们所要选择穿刺针的长度,也就是确立穿刺针在左右方位上深度(三维中的左右方位,即矢状面);通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位,穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点,还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下: (1)头表摆放标志物 (2)确定血肿穿刺层面 (3)确定血肿头表穿刺点(G) (4)确认血肿穿刺平面、头表穿刺点 A)确定血肿穿刺的深度 B)按定位原理穿刺血肿 分以下四步进行: a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向,使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上,即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上再调整穿刺针前后方向,让针尖直指穿刺靶点H,此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向,钻透颅骨内板和硬脑膜,穿刺血肿。 (二) CT片定位法 (1).确定CT扫描基线 (2).确定血肿穿刺平面 (3)确定头表穿刺层面线 (4)在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点(G) (5)在患者头表确定头表穿刺点 按以下三步进行: a.在头表划出正中矢状线,在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P(此点与CT片中P点同位); b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记,要求其中直角尺一条直尺摆放在患者
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