风湿性心脏病的外科治疗课件_1.ppt

慢性风湿性心脏病可累及数个瓣膜。临床上最常见的是单独二尖瓣病变，约占70％，次之为二尖瓣合并主动脉瓣病变约占25％，单独主动脉瓣病变约占2～3％，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。 症状与体征 风湿性心脏病在病变早期，可无任何表现。在一定时期内，通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态； 如果代偿功能失调，不论狭窄或关闭不全，均可造成血流动力的改变便出现心力衰竭的一系列临床表现，劳力性气促伴咳嗽，为最早症状； 但当心脏瓣膜损害严重，影响到心脏功能时，则可产生种种症状，如劳累后觉心跳，气促，头晕，胸闷，咳嗽，咯血丝痰等，严重时可出现心力衰竭，出现呼吸困难，端坐呼吸，夜间不能平卧，浮肿，腹胀，腹水，肝、脾肿大等。 在体格检查时，可发现瓣膜疾病特征性体征： 主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）时出现收缩中期杂音在心底部最明显，并向双侧颈动脉传导。由于瓣膜狭窄导致射血时间延长，从而使得心尖搏动持续、有力、不弥散。 主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency,AI）时，可在胸骨左缘呼气相闻及高调、减弱的舒张期杂音。同时还出现压差增大和低心排症状。 二尖瓣返流（mitral regurgitation,MR）时，可在心尖部闻及全收缩期持续或吹风样杂音，并向腋下传导，还可能出现第二心音分裂和舒张期流入性杂音。 二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）的心脏体征较多，外周体征较少。纤维化的二尖瓣瓣页突然紧绷会产生开瓣音，但随着瓣膜狭窄的加重和活动幅度的下降，开瓣音会逐渐减弱。由于心房收缩增加了血流量，从而产生了杂音收缩期前加强；而一旦发生了房颤，收缩期前加强就会消失。二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse,MVP）时，收缩中晚期喀喇音要比二尖瓣返流体征更具有易变性。 心室负荷过重是风湿性心脏瓣膜病的基本病理生理基础！！ 诊断 所有疑似瓣膜性心脏病的患者，都应将后前位、侧位胸部X线以及心电图作为早期评估的检查项目。 胸部X线对评价瓣膜性心脏病造成的生理影响十分有帮助。 心电图用于评价患者心律失常情况，例如心房异位起搏点和房颤，以及评估特异性的心脏扩大和肥厚。 经胸超声心动图，这种检查无创，具有普及性，是评估瓣膜性心脏病及心脏功能极好的筛查工具。M型和二维超声的联合应用，可以实时评估心腔大小、心壁厚度、瓣膜表现及瓣页运动情况。此外，彩色多普勒超声的应用可以快速评价狭窄程度及返流量。 经食管超声心动图（TEE）能提供更精确的测量结果，并适用于手术中的瓣膜检查。 外科技术 目前风湿性心脏瓣膜病主要的外科治疗手段是瓣膜成形术和瓣膜置换术。 手术适应征 是否行手术治疗取决于血流动力学的异常程度而非症状轻重。无论是二尖瓣还是主动脉瓣疾患，也无论是返流还是狭窄，出现较明显的血流动力学异常或心室功能不全的中、重度瓣膜狭窄或关闭不全都是手术治疗的适应征。 手术禁忌证 风湿性心脏病的手术禁忌证几乎都是相对禁忌征，如：风湿活动未被控制或控制不足3个月； 肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者；细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者等。 术前准备 注意休息，避免剧烈运动； 适当应用强心、利尿药物，注意补钾和电解质平衡； 合并心衰时，和适量静脉使用正性肌力药物； 避免感染； 进行肺功能检查； 术中常规备食道超声检查 瓣膜成形术 瓣膜成形术是一个总称，它包括瓣膜分离术、瓣叶修复术、瓣环成形术和腱索重建等许多术式。在进行成形术之前，必须对瓣叶、瓣环、腱索和心室壁进行仔细的检查。瓣叶必须有良好的柔韧性，接合缘处必须有足够多的瓣叶组织，以保证闭合严密。 瓣膜成形术的并发症 术中大出血 腱索、乳头肌及瓣叶撕裂 体循环栓塞 心力衰竭 心律失常 瓣膜置换术 人工瓣膜的选择应该遵循个体化原则，做出最终选择应明确各种人工瓣膜的优缺点，并取得患者的同意。 人工瓣膜置换可以分成两大类： 1 机械瓣膜 2 生物（组织）瓣膜 机械瓣膜 年轻患者 有房颤或左房血栓，需要终生接受抗凝治疗的患者 慢性肾功能不全患者 生物（组织）瓣膜 希望怀孕的育龄期妇女 不适宜抗凝或对抗凝治疗有禁忌症的患者 年龄>60岁，和（或）合并其他疾患，二次瓣膜替换手术可能性小的病人 凝血功能严重紊乱的患者 瓣膜置换术的并发症 术后并发症：低心排量综合征、左室后壁破裂、血栓栓塞、出血、瓣周漏等 远期并发症：非结构性失功、人工瓣膜心内膜炎、瓣