肝功能紊乱相关肾脏疾病病理生理.pptVIP

肝功能紊乱相关肾脏疾病的病理生理 Conie L. Davis, Thomas A. Gonwa, and Alan H. Wilkinson Liver Transplantation, vol8, No 2(February), 2002 肝脏肾脏当存在原发病和血流动力学变化时，两者功能常相互纠缠影响，某些情况下会导致两者慢性功能衰竭，而被迫接受肝肾联合移植（Liver-kidney Transplantation，LKT）。 1988年以来，在美国有850人接受LKT，但生存率略低于单一器官移植。 虽然肝脏移植后，肝肾综合征或急性创伤所至肾功能障碍可以恢复，但在等待移植的过程中，仍会发生肾功能衰竭，因此发生肝衰后，获得性永久肾损害成为不得不面对的一个问题。 进行性肝衰常伴有肾功能障碍，其常见的病理生理过程是肾内血管的收缩，严重的可导致缺血性肾衰； 非缺血性肾功能紊乱也可发生于其他类型的肝病过程中 ：病毒性肝炎 α1抗胰蛋白酶缺乏 自身免疫性肝炎 肝肾代谢性疾病或结构性疾病 ：发高尿酸血症、甲基丙二酸血症、酪氨酸血症、多囊肾） 肝硬化过程中的肾脏疾病（原发性肾病和HRS）： 肝衰病人的原发性肾病分类： 肾小球肾炎： 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、血管炎（抗中性粒细胞自身抗体和／或抗肾小球基底膜抗体阳性）、纤维增生性肾小球肾病。 间质性肾炎： Sjogren综合征、肉瘤、草酸盐沉着 代谢性疾病： 发高尿酸血症、甲基丙二酸血症、酪氨酸血症 结构性疾病：囊性肾病 原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎常伴发抗中性粒细胞自身抗体阳性的血管炎和膜性肾病。 丙型肝炎主要伴发膜增生性肾小球肾炎（MPGN），也可有纤维增生性肾小球肾炎。 独立原因的肝衰也可伴有肾脏组织形态改变，病变主要发生在肾小球，并被称为肝性肾小球硬化。 特征为：不同程度系膜和毛细血管壁增厚，内皮细胞和上皮细胞数量及体积中度增大，IgA为主的免疫复合物，包括IgG及IgM，和电子质密物质沉积于系膜和毛细血管壁。肾脏致密斑细胞增厚，肾脏重量增加，偶尔可见肾小管损伤及中度纤维化 。 目前为止导致肝性肾小球硬化的机制仍不明确 。 肾病进程：病因学 肾小球性、间质性、结构性肾病通常发展成为ESRD。但比率不同，主要依赖于疾病本身、治疗情况和未确定的遗传及环境因素。 予测肾病发展到终末期的最准确的指标是间质纤维化的程度，其他的予测指标还有肾间质比例、肾小球硬化、新月体形成、血管硬化、局灶或节段硬化、肾小球基底膜增厚、间质肌成纤维细胞增生等。 蛋白尿是血浆蛋白非正常滤过肾小球基底膜形成的，是肾间质纤维化发生进展的危险因素。 选择性的，以白蛋白为主； 非选择性蛋白尿使得肾小管暴露于成纤维因子（胰岛素样生长因子（IGF-1）、transforming growth facotor－β（TGF-β）和炎性因子（补体、转铁蛋白）。 蛋白尿加速肾间质纤维化的原因： 直接刺激了肾小管细胞产生基质蛋白， 间接刺激了肾小管细胞产生促纤维因子（内皮素－1）和促炎症介质。 临床应用ACEI类药物和血管紧张素II受体I阻滞剂可降低尿蛋白，也可直接抑制TGF-β的产生，从而延缓纤维化进程。 肾小管损伤可活化及复原肾纤维化进程中巨噬细胞和肌成纤维细胞。 受损小管上皮，受激产生炎症因子，加速肾小管周围毛细血管内的单核细胞移行到肾间质。单核细胞分化成熟后成为巨噬细胞；间质纤维原细胞，肾小管上皮细胞转化为肌成纤维细胞。 上述细胞增加了肾间质成分，并释放可溶性物质产生炎性反应，细胞外基质大量沉积和重构，肾间质和肾小球纤维化。 肝病时常有IGF-1水平降低，TNF-α和IL-6水平升高，特别是爆发性肝衰病人发生细菌性腹膜炎和内毒素血症时，上述变化更明显。因此，肝衰过程中肾脏组织的形态改变很可能与促纤维化和抗纤维化成分比例失衡有关。 肾脏活检预测肾病进程 目前无法用瘢痕含量来预测肾衰进程。 活检和尸解标本发现： 不同年龄正常肾组织中硬化的肾小球比例： 小于30岁的个体中平均低于1%； 30~39岁，低于2%； 40~49岁，低于3%； 大于50岁者，不高于11%， 大于70岁者，硬化的肾小球可达27%。 当硬化的肾小球超过25%~40%时，就会出现进行性肾功能恶化。 正常肾间质中纤维组织少于10%， 当肾间质中纤维组织超过20~30%，就会出现肾功能衰退。 无肾小管肾小球： 主要出现在肾缺血和肾小管间质损伤，表现为