江苏省农产品质量安全检测机构考核.doc

江苏省农产品质量安全检测机构考核 申 请 书 首次□ 复审□ 扩项□ 申请机构： （盖章） 机构负责人： （签名） 申请日期： 受理编号： 受理日期： 江苏省农业委员会 制 填 表 须 知 非独立法人质检机构请写明挂靠单位。 机构负责人包括主任、副主任、技术负责人和质量负责人。 3. 用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚。需签字栏目必须手签。 4. 填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 5. 本《申请书》所选“□”内“√”。 6. 本《申请书》须经申请机构法定代表人或被授权人签名才有效。 一、概况 机构名称 挂靠单位名称 上级主管部门名称 机构地址 联系电话 传 真 邮政编码 电子邮件 人 员 情 况 总人数 占总人数比例(%) 专业技术人员 高级职称 中级职称 初级职称 机 构 负 责 人 姓名 性别 职务 职称 电话 手机 设备固定资产 （万元） 实验室面积 （m2） 恒 温 设备总台数 （台、套） 非恒温 田间试验或养殖区面积（m2） 考核合格证书编号 （复查、扩项填写） 考核合格证书截至日期（复查、扩项填写） 计量认证证书编号 （复查、扩项填写） 计量认证证书截至日期（复查、扩项填写） 挂靠单位 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 上级主管部门 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 二、建议评审时间 年 月 日 三、申请考核检测项目 申请考核检测项目一览表 序号 检测产品/类别 检测项目/参数 检测标准（方法）名称及 编号（含年号） 限制范围或说明 序号 名称 注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； ②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称； ③申请考核的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 四、人员基本情况 人员基本情况一览表 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门 岗 位 从事本岗位 年 限 备注 五、仪器设备配置情况 仪器设备配置一览表 第 页，共 页 序号 仪器设备 名称 规格型号 仪器编号 （出厂编号） 购置年份 检测产品 类别 使用人员 溯源方式 溯源有效起止日期 （年月日） 备注 注：溯源方式填写：检定、校准、自校准等。 第 1 页