安徽中医药管理局.DOCVIP

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安徽中医药管理局

附件4: 第二届安徽省名中医申报审批表 姓 名 工作单位 推荐单位 安徽省卫生计生委 安徽省中医药管理局制 2017年11月 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 学历/学位 所学专业 行政职务 专业技术职务 从事专业 身份证号 参加工作时间 年 月 取得执业医师资格时间 年 月 开始从事中医临床时间 年 月 联系电话 (办) (手机) 是否老中医药专家学术经验继承工作指导老师 国家级 □ 省级 □ 否□ 确定为指导 老师的时间 年 月 是否全国优秀 中医临床人才 是□ 否□ 获取证书 时 间 年 月 是否重点学科 专科带头人 国家级 □ 省级 □ 否□ 重点学科 专科名称 是否牵头制定临床 路径和诊疗方案 国家级 □ 省级 □ 否□ 制定方案病种 每周门诊次数 每次门诊平均人次 每次门诊处方量 处方量 : 其中中医处方量: 学 习 简 历 年月至年月 何校何专业或师从何人 毕(肄)业 (从高中开始填写) 工 作 简 历 年月至年月 工作单位 从事何种工作 (按顺序不得断档) 从事 临床 工作 情况 (不超过300字) 主要学术思想或技术经验 (不超过300字) 传承学术、培养继承人 情况 (不超过300字) 学术 著作 及学术 论文 科研 课题 及科研 成果 市级以上学术团体兼职情况 何时何地受过何种 奖 励 何时何地受过何种处分 主要事迹及贡献(不超过800字) 所在 单位 意见 负责人签名: (盖章) 年 月 日 纪检 监察 部门 意见 (盖章) 年 月 日 县(市、区)卫生计生委 意见 负责人签名: (盖章) 年 月 日 市级卫生计生委(中医药管理局)意见 负责人签名: (盖章) 年 月 日 省卫生计生委、中医药局审批意见 (盖章) 年 月 日 填 表 说 明 一、总体要求 本着实事求是的原则,依据本填表说明,认真填写各项内容,不能空项,没有或者不是的填写无或否。内容表述准确,简明扼要。 二、封面部分 1.姓 名:填写申报人现用名。 2.工作单位:填写申报人目前所在单位的全称。 3.推荐单位:填写申报人所在市或单位名称。 三、表格部分 1.姓名、性别、出生年月:填写申报人真实信息。 2.政治面貌:填写申报人参加的党派全称或无党派、群众。 3.学历、学位:填写申报人获取的国家认可的最高学历及学位。 4.所学专业:填写申报者获取的国家认可的最高学历所学专业。 5.专业技术职务:填写申报人获得的国家认可的最高专业技术职务任职资格(附专业技术职务任职资格证书复印件,作为本表的附件1)。 6.从事专业:从事专业分为内科、外科、妇科、儿科、针灸推拿、骨伤、眼耳鼻喉。 7.身份证号:填写申报人的18位身份证号。 8.参加工作时间:填写人事档案记载的参加工作时间。 9.取得执业医师资格时间:填写申报人获得《医师资格证书》的时间(附执业医师资格证书复印件,作为本表的附件2)。 10.从事中医临床时间:填写申报人开始从事中医临床工作的具体时间。(附人事档案材料等相关证明材料复印件作为本表的附件3)。 11.是否老中医药专家学术经验继承工作指导老师:填写申报者是否为老中医药专家学术经验继承工作指导老师,选择国家级或省级,并注明取得时间。 12.是否全国优秀中医临床人才:填写申报人是否为全国优秀中医临床人才,并注明取得证书时间。 13.是否重点学科专科带头人:填写申报人是否为重点学科专科带头人,并注明重点学科专科名称(附相关证明材料作为本表附件4)。 14.是否牵头制定临床路径和诊疗方案:填写申报人是否牵头制定临床路径和诊疗方案,并注明制定方案的病种(附相关证明材料作为本表附件5)。 15.

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