凝血机制和抗凝药物的新视点.ppt

对凝血机制认识的进展 三大抗凝体系 肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点 肝素类抗凝药物及水蛭素抗凝特性 小 结(一) 血栓形成途径分为外源性血栓与接触性血栓途径 血栓形成与内皮损伤有关，XII因子参与接触性血栓启动途径 IIa因子在凝血机制中的作用不容忽视 不同抗凝药物的抗Xa和抗IIa活性有所不同 如何评价肝素类抗凝药物预防接触性血栓的能力 小结(二) ACT延长是反应药物抗接触性血栓能力的指标 ACT与抗凝药物的抗IIa活性有相关性 QA 既然因子Xa是激活IIa的主要因子，为什么戊糖抗Xa后不能完全抑制IIa活性？也就是不能够延长ACT? Va因子对Xa因子有保护作用 Va因子对Xa因子有保护作用 谢 谢! Va使抗凝血酶III不能完全阻断Xa 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 抗凝血酶III 接触性血栓途径 组织因子 途径抑制物 激活 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa Rezaie AR. Blood. 2001;97:2308-2313 Va因子可对抗肝素类药物抗Xa因子作用 组织因子 尊敬的各位医生，大家好！ 今天要向大家介绍的主要内容是：凝血机制与抗凝药物的新视点。 首先我们来回顾一下对凝血机制认识的进展 人体生理凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量以及正常的血浆凝血因子。广义的血栓形成是指在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些成分互相粘集，形成固体质块的过程。在体内，无论是生理性凝血还是动脉粥样硬化斑块破裂后形成的病理性血栓，本质上都是机体的一种防护性反应：用血栓团块封堵破损的内皮创口而保持血液系统内环境的稳定。而这张幻灯片着重关注了内皮破损所造成的血栓问题。 当内皮破裂后就会暴露出胶原和组织因子，胶原激活血小板体系使其凝聚，组织因子激活凝血体系经过一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白最终形成血栓。血小板为实现上述功能提供了一个平台。斑块破裂或内皮损伤后暴露出胶原纤维等物质，血小板可以黏附在胶原上，随后活化并释放ADP、TXA2等物质促使更多的血小板黏附聚集。凝血系统激活最后形成的纤维蛋白网是通过血小板固定在内皮破损口的。凝血是对大损伤的修复，目的是为了维持管道完整性，小损伤修复由血小板聚集完成。血小板粘附于破损表面，随后凝血因子进行一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白，之后结成网，迅速网络红细胞，形成血栓。 从这个反应模式图可以看出，凝血酶虽然是一个凝血因子，但是却是整个血栓形成过程中的重要介质。因为它不但可以催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，而且和ADP及TXA2一样，是激活血小板的重要物质。 因此可以说，凝血酶是血管损伤后凝血及血小板激活的纽带。 上世纪60年代就已将所有凝血因子分类，并有经典的凝血瀑布： 传统的凝血启动模式通常分为内源性凝血途径和外源性凝血途径，主要是根据不同的启动点进行分类。外源性凝血是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子如组织因子参与止血，组织因子是一种特异性跨膜蛋白。血液一旦与血浆以外的物质接触，组织因子与7因子结合即启动外源性凝血，这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子10被激活的过程； 内源性凝血途径是指从因子12激活，到因子10激活的过程，当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子12即与之结合被活化为12a。8因子和5因子是“ 放大器”， 在8因子帮助下9因子激活10因子的速度增加十万到一百万倍；在5因子帮助下，10因子激2a因子速度可以提高30万倍。但是，如果凝血因子缺乏，整个凝血通路就会产生障碍，最常见的就是8因子缺乏，而临床表现为甲型血友病。 在上世纪中后期发现了先天性12因子缺乏患者，理论上讲，12因子缺乏也会像组织因子缺乏一样会导致严重出血，但缺乏因子12的所有个体均没有出血表现反而不同程度出现血栓形成倾向，因此人们开始对传统的凝血瀑布学说产生质疑。 专家从大量研究中可以得出以下结论： 12因子和组织因子可以启动不同类型的血栓。 因子12是内源性凝血途径的启动因子。当血液内的12因子缺乏时，活化的部分凝血活酶时间明显延长，但并不引起明显的出血倾向，相反却有发生血栓形成的危险。因而可以推断12因子不参与人体正常形式的血栓，包括生理性血栓和病理性血栓如斑块破裂、静脉血栓及生理性止血； 那么12因子参与什么样的血栓启动途径呢？很多文献指出，12因子参与特殊的血栓，接触性血栓的启动，英文叫做“contact activity“ 。而接触性血栓则是血栓与身体以外的异物接触所形成的血栓，例