基本护理技术-项目十五　医疗和护理文件记录.pptVIP

基本护理技术 项目十五　医疗与护理文件记录 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 一、管理要求 1.患者住院期间的医疗护理文件由所在病区负责集中、统一保管，按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 一、管理要求 3.根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权复印门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。但复印前应按有关规定办理相应手续。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 一、管理要求 4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回，长期保存。 5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在场。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 二、书写要求 （一）及时 医疗及护理记录必须及时，在规定的时间内完成相应内容的记录。如因抢救急（危）患者而未能及时记录，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 二、书写要求 （二）准确 患者的基本资料，如姓名、床号、住院号，必须正确无误；记录内容必须真实、明确，以作为法律证明文件；记录内容应为客观事实，记录者必须是执行者； 书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 二、书写要求 （三）完整 眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，每项记录后应签全名，不留空白，以防添加。 。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 二、书写要求 （三）完整 如遇下述情况必须详细记录，及时报告并交接班： 1.经解释和劝导后，患者仍然拒绝接受的治疗、护理及其原因。 2.提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征。 3.合并症先兆。 4.情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向者。 5.意外事件发生经过。 6.患者外出的时间、地点及返院时间。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 二、书写要求 （四）简要 记录内容应重点突出、简洁。应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、症状、体征等可以使用外文。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 二、书写要求 （五）清晰 医疗护理文件按要求使用签字笔、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 基本护理技术 任务一　医疗与护理文件的记录要求 二、书写要求 （六）规范 医疗护理文件的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 基本护理技术 三、病案排列顺序 （一）住院期间的排列顺 1.体温单（逆序） 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序） 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.特殊诊疗记录单 7.会诊记录 8.各种检验和检查报告单 9.护理病历 10.护理记录单 11.住院病历首页 12.门诊或急诊病历 13.身份证、户口薄等证明文件复印件 基本护理技术 （二）出院期间的排列顺序 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.特殊诊疗记录单 7.会诊记录 8.各种检验和检查报告单 9.护理病历 10.护理记录单 11.身份证、户口薄等证明文件复印件 12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序） 13.体温单（顺序） 基本护理技术 任务二 绘制体温单 一、眉栏填写 用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写患者姓名、科别、病室、床号、住院号等。 基本护理技术 1.蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写日期、住院日数、手术（分娩）后日数。 2.填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在7天中遇到新的年度或月份开始，则