临床医学原发性小血管炎医学会201210修改课件.ppt

* * * * 三、诊断 （一）组织学检查：肾活检及其它组织活检 （二）ANCA的检测：IIF、ELISA cANCA/抗PR3-WG pANCA/抗MP0-MPA或CSS （三）其它实验室检查：ESR增快、CRP(+)、RF(+)、WBC和血小板↑ ANCA相关小血管炎及其肾损害 IIF staining patterns of ANCA and ANA 肺活检-CSS 肌肉活检-节段纤维素样坏死性小动脉炎 ANCA相关小血管炎及其肾损害AASV病情活动指标(BVAS评分系统) 理论最大积分：63分 受累器官 权重分数 受累器官 权重分数 受累器官 权重分数 1.全身表现： 最多3分 无、乏力/不适、肌痛、关节痛/关节炎、发烧38.5。C、发烧38.5。C、1个月内体重下降1～2kg、1个月内体重下降2kg 4.耳鼻喉：最多6分 无、鼻分泌物/鼻堵塞、鼻窦炎、鼻出血、鼻痂、外耳道溢液、中耳炎、新发生的听力下降/耳聋、声嘶/喉炎、声门下受累 7.消化系统：最多9分 无、腹痛、血性腹泻、胆囊穿孔、肠梗死、胰腺炎 2.皮肤：最多6分 无、梗死、紫癜、其它皮肤血管炎、溃疡、坏疽、多发性指(趾)坏疽 5.呼吸系统：最多6分 无、呼吸困难/喘呜、结节/纤维化、胸腔积液/胸膜炎、肺浸润、咯血、大咯血 8.肾脏：最多12分 无、高血压(DBP90mmHg)、蛋白尿(+或0.2g/24h) 、血尿(+或10个RBC/HP)、Scr125～249μmol/L、250～499 μmol/L、500μmol/L和Scr升高10％ 3.皮肤黏膜：最多6分 无、口腔溃疡、会阴部溃疡、结膜炎、巩膜外层炎、眼色素膜炎/葡萄膜炎、视网膜渗出/出血 6.心血管系統：最多6分 无、杂音、新近的脉搏消失、主A瓣关闭不全、心包炎、新发生的心肌梗死、心肌病 神经系统：最多9分 无、器质性精神错乱/痴呆、癫痫发作(非高血压性)、中风、脊髓病变、外周N病变、多发性运动性单N炎 四.治疗 《联合应用》：糖皮质激素+细胞毒药物（如CTX)联合用药明显提高生存率。 《诱导缓解》 (一)糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX) (A级) 1.强的松(龙)1mg/kg/d × 4～6周，病情控制后，可较迅速减量；多数学者常强调糖皮质激素治疗2个月时剂量应 ≤ 1/2的初始剂量，6个月时应 ≤隔日20mg或每日10mg，进入维持缓解治疗。维持缓解治可3~6个月或更长。 2. ① CTX2mg/kg/d (口服) × 3~6个月，进入维持缓解治疗。 ② 现更多学者采取CTX静脉冲击治疗：CTX0.8～1.0g/次或0.75g/m2(如Ccr＜30ml/min，减量至0.5g/m2)，每月1次，连续6个月，其后维持治疗为2～3个月一次，剂量与前相同。整个疗程(包括诱导及维持缓解)为2年。 ** CTX静脉冲击与口服相比，其存活率、缓解率、缓解时间、复发率及肾功能的维持等方面均无明显差异，然而WBC下降、严重感染和性腺受损等副作用CTX静脉冲击组治疗显著降低。 ANCA相关性小血管炎及其肾损害 （二）甲基泼尼松龙(MP)冲击疗法(A级)：适宜于有重要脏器受损的重症患者，如细胞新月体、肺出血和小血管纤维素样坏死等，诱导治疗初期可采用MP冲击治疗。 具体方法：MP0.5～1g/次静脉点滴，每日一次，3次为一疗程；然后口服强的松1mg/kg/d×1个月，逐步减量为隔日口服，约于3~4月内终止治疗。 （三）血浆置换疗法(PE)(A级)：主要适应证为合并抗GBM抗体或表现为ARF起病并依赖透析患者,及威胁生命的肺出血。 PE对于防治肺出血作用迅速、肯定。 具体方法：每次置换血浆2～4升，每日一次，连续7天，其后可隔日或数日一次，直至肺出血或其它明显活动指标得到控制，置换液可用白蛋白或新鲜血浆。在进行PE同时，应同时给予泼尼松(龙)及CTX治疗。对于起病时依赖透析治疗患者，PE较MP冲击疗法更有利于患者脱离透析。 ANCA相关性小血管炎及其肾损害 《诱导缓解》 ANCA相关性小血管炎及其肾损害 《诱导缓解》 (四) 利妥昔单抗 (rituximab) :对于非重症患者如存在CTX禁忌，建议利妥昔单抗和糖皮质激素作为另一种起始的诱导治疗(1B)**。 具体用法： 375mg/m2.每周1次，静脉滴注×4次。 ** ①抗CD20单克隆克体，可通过抗体依赖的细胞毒机制耗竭B细胞，故近年来用于治疗自身免疫性疾病； ②诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松; ③有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。有对照的、小样本的研