膝关节生物力学和人工膝关节置换.pptVIP

一、膝关节功能解剖 二、膝关节的生物力学 传统的膝关节屈伸理论 正常步态中膝关节的运动 沿膝关节横轴的屈伸活动 沿关节纵轴线的旋转活动 髌骨关节的作用 提供伸膝力矩（膝关节最后15°伸直） 完成扣锁机制 稳定膝关节 膝关节假体设计及TKR中需要了解的问题 膝关节设计： 股骨和胫骨几何学、动力学特征－膝关节设计 手术： 冠状位下肢力线－假体的内外翻角度 轴位线上的旋转力线－确定股骨假体的旋转方向 冠状面 临床描述：下肢机械轴通过膝关节中心（髋－膝－踝） 实际上连接髋、踝关节中心线常常通过膝关节内侧 股骨和胫骨的机械轴有1.3?左右的内翻夹角胫骨的机械轴与解剖轴相同股骨的机械轴与股骨解剖轴有约6?的夹角 轴位膝关节旋转定位 三、膝关节几何学对膝关节假体设计的意义 1950～1970年代 70年代以后 更接近膝关节解剖学特征设计的假体 考虑了膝关节的不对称性 力求接近膝关节的生理形状 新一代膝关节假体 从模仿膝关节几何特征转向更多地考虑膝关节运动学特征 基于假体设计本身的膝关节运动学、动力学设计 四、关于PS及PR假体PCL Retaining and PCL Substitute 关于PR型假体的动力学冲突 膝关节几何学特征使股骨髁在胫骨平台上的运 动与后交叉韧带所要求的运动不一致 要求单半径运动的PCL与多半径设计的股骨髁 关节面使股骨髁在胫骨平台上的运动发生冲突 如果PCL使股骨髁后滚，而此时中凹型的胫骨 平台限制了股骨髁在其上的后滚运动，此时就 会发生后关节面的撞击现象并造成屈膝困难 OA病例，软骨退变后，90%的关节韧带均已发生 病理改变，失去完整的功能 Kink Angle(Albrecht) 多半径设计 单半径设计 内外侧副韧带有浅深两层 内外侧副韧带止点并非一个点而是一个面 外侧副韧带附着点相对集中 内侧副韧带分布及屈伸时状态 外侧副韧带分布及屈伸时状态 五、TKR手术要点 膝关节置换时需要注意的关键问题 基于手术器械的截骨技术－骨性对线及关节对位 基于韧带的平衡技术－软组织平衡技术 骨性对线的获得 充分理解下肢力线概念 术前详细了解膝关节畸形状态 了解手术器械 准确的切骨 冠状面对线的获得 股骨髁假体的旋转定位 不同作者测量的旋转轴线的位置 CTA PCA Berger 男4.7°女5.2° 男3.5 女 0.3 Matsuda 6° Akagi 7.4° 4.2° 本组 男7°女6° 4°左右 Berger认为，内上髁沟作为股骨假体的旋转定位较准确，重复性高 TKR手术中假体旋转角度的定位绝大多数股骨假体旋转定位以后髁线为准 TKR手术中假体旋转角度的定位 常规：后髁线外旋3°（外科轴为0°旋转） 本组结果建议：外旋4°（注意个体差异，必要时术中或术后测量） 如果以内外上髁临床轴为准，旋转角度宜适当减少（根据假体的类型选择） 前后轴与内外上髁临床轴基本垂直（?1°） 旋转对线范围不应超过临床轴与外科轴夹角范围（3°-7°） 股骨假体旋转角度 与髌骨轨迹 增加外旋角度可明显改善髌骨轨迹 国外：股骨假体外旋超出生理范围效果更好 减少髌骨周围软组织平衡导致的缺血等并发症 软组织平衡技术 膝关节解剖 手术经验 膝关节畸形程度 常规解剖轴面研究存在的问题及TKR手术的局限性 解剖平面与运动学平面并非吻合 膝关节内外髁并非平行运动 由于胫骨旋转其接触面也不对称 股骨内外髁长轴有夹角 TKR手术截骨改变了 膝关节的生理状态 韧带与轴线的关系（foreign literature）： 外侧副韧带（LCL）－前交叉韧带ACL 内侧副韧带（MCL）－后交叉韧带PCL 解剖平面研究中的膝关节不对称性 下肢力线不通过膝关节中心－固有偏距 股骨髁外翻角、膝关节外翻角 胫骨平台内翻角、后倾角 伸膝装置及Q角 股骨前倾角、颈干角 传导负荷，参与活动，保存动量，提供力偶 0° TKR 参照标准 CTA PCA 外科轴 临床轴 股骨外髁发育不良－后髁线定位不准确 内外上髁轴－外旋3-5° 股骨髁前后轴－垂直于内外上髁轴 TKR手术可供旋转定位的轴线：后髁线内外上髁轴前后轴 髌骨轨迹 髌骨的测试： No Thumb Test 膝内翻－胫骨外旋 膝外翻－胫骨内旋 股胫关节的接触应力 髌骨轨迹 胫骨平台旋转位置 屈曲间隙平衡 Soft Tissue Balance in Flexion 伸直位间隙平衡 LCL ACL PCL MCL Sheehan 假体（爱尔兰人