心内三科病例讨论课件.pptx

病例讨论心内三科 崔磊患者张xx,男，43岁主诉：突发意识丧失22小时余。现病史：患者昨日（ 2015-04-21 ）晚饭时大量饮酒后于21:00左右突发意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐，大小便失禁，其家属发现后对其实施“掐人中”后意识略有恢复，呼救120后送往当地医院，途中再次出现一过性意识丧失，当地医院心电监护提示反复室速室颤发作（具体心电图及图像未见），经多次电除颤等抢救措施后逐渐恢复自主心跳及呼吸，后因持续休克血压予去甲肾上腺素维持，后送至我院急诊。急诊查体：神志清楚，精神差，反应迟钝，两肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线与第五肋间交界处内0.5cm处，未及震颤，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部及神经定位体征未见明显异常。既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病、肺部疾患等病史。个人史：长期大量吸烟史，每天20支*20年，长期大量饮酒史，每天3-4两*20年，否认吸毒等其他不良嗜好。婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：两系三代直系及近亲无类似病史可询，无不明原因猝死及晕厥史者。急诊心电图急诊肝肾功能电解质、肌钙蛋白急诊血常规诊断：心肺复苏后 心律失常 心室颤动 长QT综合征？ 急性冠脉综合征？ 入Ccu后辅助检查：心脏彩超辅助检查：胸片辅助检查：生化辅助检查：动态心电图心电图演变（04-23）心电图演变（04-24）心电图演变（04-25）心电图演变（04-27）动态心电图（23-24）04-27冠脉造影心电图（04-28）追问患者病史，2015-02月份大量饮酒后出现短暂意识丧失。但未予重视。患者室速室颤是否与长QT有关？或者两者有何关系？长QT的原因？进一步诊疗还需完善哪些检查？长QT综合征长QT综合征（/LQTS_116367/LQTS）又称为/fujiyanchizonghezheng_133225/复极延迟综合征。是指心电图上QT间期延长，伴有T波和（或）u波形态异常，临床上表现为室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，根据有无继发因素将其分为先天遗传性和后天获得性两大类。先天性长QT综合征1、主要条件： ①QT（或QTc）间期≥460ms（男性）、470ms（女性）；②运动或激动后出现晕厥；③家族史。2、次要条件：①先天性耳聋；②发作时有T波变化；③心率缓慢；④异常的心室复极。具有2个主要条件或1个主要条件加2个次要条件，可诊断。获得性LQTS约占全部LQTS的80%以上病因： ①缓慢心律失常②低钾、低镁血症③药物：奎尼丁、可达龙、三环抗抑郁药、锑剂、有机磷等④心肌病变：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血⑤脑血管意外：特别是蛛网膜下腔出血⑥自主神经功能紊乱获得性LQTS的治疗①禁用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等药物，不仅无效，反可使病情恶化②异丙肾上腺素：提升心率，缩短QT③静脉补充镁、钾盐用于低钾、低镁者④病因治疗：心肌炎、心肌病等⑤起搏治疗：临时起搏治疗间歇依赖性长Q-T综合征的尖端扭转型室速疗效迅速可靠，预后较好。尤其适用于药物治疗效果不佳、Tdp反复发作伴有心室搏动、心室颤动或严重房室传导阻滞患者及患有冠心病、高血压病而异丙肾上腺素为相对禁忌的患者。上移一肋间心电图患者于2015-05-05行双腔ICD植入术，05-13出院，嘱戒烟戒酒，术后随访至今未有不适。临床诊断Brugada波心电图分型 1 型2 型3 型 J波幅度 ≧2mm ≧2mm ≧2mmT波 倒置 直立或双向 直立ST段形状 穹隆型 马鞍型 马鞍型ST段（终末部分） 逐渐下降 抬高≧1mm抬高1mm临床诊断Brugada波分型的临床意义I 型具有诊断意义II、III 型心电图没有特殊诊断意义当表现为 II、III 型心电图特征，可通过使其表现出 I 型图形，才具有诊断价值Brugada综合征临床诊断Brugada综合征诊断标准1+1/5本 人 家 族1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样 呼吸2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速I 型Brugada波的诱发I 型Brugada波的诱发一、心电图诱发1、诱发对象具有五条之一，但缺乏I 型心电图证据者具有五条之一，自发心电图为II 型或III 型者2、诱发方法⑴将胸前记录电极向上移1-2个肋间 特异性★：非Brugada综合征者无一例出现I型Brugada波，提示这种方法的特异