心房颤动抗凝治疗实践课件.pptVIP

心房颤动抗凝治疗实践 董建增　 北京安贞医院心内科　 房颤卒中危险分层 JAMA 2003; 290:1049-1056 脑卒中危险分层(五年) Framingham Heart Study 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 卒中危险分层 (1年) CHADS 2 计分 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870 1 1 1 1 2 危险因素　 记分 CHADS 2 计分 年卒中率(%) CHADS2≥ 1 华发林 AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性 + ACC/AHA/ESC房颤指南(2006) －抗血栓 高危因素 ： 　　卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣 中危因素： 　　≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%或FS25%、糖尿病 低危因素： 　　女性、65~74岁、冠心病、甲亢 无危险因素： 　　不用华法林，ASA81~325mg 每天 1个中危因素： 　　ASA 81~ 325mg 每天 或 华法林（INR2~3） 1个高危或1个中危因素： 　　华法林（INR2~3，机械瓣2.5） 妊娠、肥厚心、未控制甲亢： 　　华法林（INR2~3） 传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性 113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2％） 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影 杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005 INR参照值问题 最适INR 推荐 INR为 2.0-3.0 机械瓣换瓣后 2.5 年龄≥ 75或有血栓栓塞中危因素， 考虑出血风险INR 1.6-2.5亦可 INR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR 调整为3.0-3.5 华法林发生“缺血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF 华法林发生“出血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 日本房颤卒中二级预防试验 Stroke 2000;31:817-21 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血 ICH 风险亚裔是白人的4.06倍 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 Shen. JACC.2007:309 Thromboembolic events in Warfarin Combined Endpoint Occurrence (%) 0 2.0 1.5 1.0 0.5 2.5 3.0 N=15 N=4 There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2.0. Hemorrhage events in warfarin INRs of 5 major bleeding : 4.75 , 4.98, 5.76, 5.24, 3.85 抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间６个月 马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一.　二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小 剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4): 285-287 抗凝治疗溶解血栓 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％） 华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％） CHEST 1999;115:140~143 2006.04月 华发林3mg/天，INR 2～3 2006.10月华发林3.75mg/天，INR 3.5