应激性溃疡课件_3.ppt

应激性溃疡若干问题探讨昆医附一院消化内科李晓燕 应激性溃疡(SU)定义 应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等 SU的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 应激性溃疡机制 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁…… SU的发病机制 —— 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加 幽门螺杆菌 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用 应激性溃疡发病情况 SU上消化道出血的发生率 应激性溃疡的发病情况 ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75~100% - 有临床意义的出血: 1.5 ~ 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血) 内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 外科临床常见应激因素 脑外伤、烧伤、中风 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重心理应激 神经外科疾病与应激性溃疡(SU) 与应激性溃疡相关的神经外科疾病 严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病 SU在神经外科疾病中的发病率 高血压脑出血 36.0% 林学壬 1997 高血压脑病 26.9% 王昌华等 脑血管疾病 30.2% 张淑君等 缺血性脑中风 65.0% Machfoed MH et al 1993 严重颅脑损伤 40％－80％ Stabile BE et al. 1987 颅脑损伤与SU SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17％ 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50％ 颅内肿瘤与 SU 多见于下列情况 脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术后伴有严重颅内高压者 脊髓损伤与SU 脊髓损伤的SU发生率2~20％不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4~ 10天为高峰 脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s) 平均pH 术前 2.1±0.7** 术中 3.3±0.4** 术后 0.8±0.2 *P＜0.05，**P＜0.01，和术后pH比较 颅脑手术前后胃内pH的变化 肝胆外科应激性溃疡的常见原因 大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 严重的梗阻性黄疸 腹水、电解质紊乱 肝胆疾病应激性溃疡的机制 梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害 粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍 胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜 手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克 发病率 总发病率：5.56%（12/216） 伴有梗阻性黄疸病人的发病率： 7.44%（9/121） 严重肝功能不良（B级以上）的发病率： 6.94%（5/72） 常见并发症 如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激 药物影响 肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素 普通外科疾病与应激性溃疡 普外科中SU易发手术 普外科中SU易发手术 普外科中SU易发手术 普外科SU发生的特点 发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关 诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似 后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病 SU临床特点 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克 应激性溃疡诊断与防治 应激性溃疡的诊断 有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变 SU的预防措施 处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群 易发生SU的高危人群 高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 脓毒