新生儿败血症课件_7.pptVIP

新生儿败血症 第三军医大学西南医院儿科 何念海 新生儿败血症（neonatal septicemia）是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长，繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫等。 【病因与发病机制】 1．病原菌 葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌等G-杆菌。近年来随着NICU的发展，静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用以及极低出生体重儿存活率明显提高，表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等机会致病菌，产气荚膜梭菌厌氧菌以及耐药菌株所致的感染有增加趋势。 空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已成为新的致病菌。B组溶血性链球菌（group B streptococcus,GBS）和李斯特菌虽然为欧美等发达国家新生儿感染常见的致病菌，但我国及发展中国家少见。 2．非特异性免疫功能 ①屏障功能差：皮肤角质层薄、粘膜柔嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃液酸度低，胃酸少，杀菌力弱，肠粘膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染，有利于细菌侵入血循环；血脑屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎。 ②淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限在局部淋巴结。 ③经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5调理素等）含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差； ④中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及粘附性低下，备解素、纤维结合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚； ⑤单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8（IL-8）等细胞因子的能力低下。 3．特异性免疫功能 ①新生儿体内IgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低，因此早产儿更易感染； ②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对G-杆菌易感； ③由于未曾接触特异性抗原，T细胞处于初始（naive）状态，产生细胞因子低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。 【临床表现】 （一）根据发病时间分早发型和晚发型 早发型： ①生后7天内起病；②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病死率高。 晚发型： ①生后7天后起病；②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低。 （二）早期症状、体征常不典型 一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症： ①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重、或退而复现； ②肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大； ③出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等； ④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良； ⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫； ⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。 【辅助检查】 1．外周血象 白细胞总数5×109/L或20×109/L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0.20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数100×109/L有诊断价值。 2．病原学检查 （1）细菌培养：①血培养：应在使用抗生素之前作，抽血时必须严格消毒；同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。 ②脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断。 ③其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。 （2）病原菌抗原检测： ①采用对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。 ②基因诊断方法：应用质粒（plasmid）分析、限制性内切酶分析（restriction endonuclease analysis, REA）、核酸杂交（nucleic acid hybridization）、聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型，有利于寻找感染源。 2．急相蛋白 C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、触珠蛋白（Hp）、a1-酸性糖蛋白（a1-AG）、a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）等在急性感染早期即可增加，其中CRP反应最灵敏，在感染6~8小时内即上升，8~60小时达高峰，可超过正常值的数百