新生儿难治性肺炎课件.pptVIP

新生儿难治性肺炎 定 义 难治性肺炎是临床上常见且十分棘手的难题之一。 所谓“难治性肺炎”，目前并没有一个确切的定论，多数学者认为临床上针对感染虽然采取了全面的通常有效的措施，但仍不能取得显著疗效和理想效果的肺炎为难治性肺炎。 小儿难治性肺炎尚无统一标准，目前认为常规治疗15天以上，仍不见好转者可考虑为难治性肺炎。 类型 无反应性肺炎：Nonresponding pneumonia 进展性肺炎：Progressive pneumonia 不吸收的肺炎：Nonresolving pneumonia 重症肺炎：Severe pneumonia 无反应性肺炎 经验治疗72h后发热（T＞38℃）或临床症状（咳嗽、咳痰）持续存在。 治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%肺部浸润（Feinsilver and Fein） 进展性肺炎 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。 （2001 ATS 指南） 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock） （Arancibia ） 不吸收肺炎吸收延迟肺炎 Kirtland and Winterbauer（1991） 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。 原因 原因分析及处理 患者方面的原因： 1、消化道异常 2、呼吸系统异常 3、心血管异常 4、贫血 5、内环境失衡 6、免疫功能降低 1、消化道异常 1、食管气管瘘 新生儿肺炎、肺不张要排除食管闭锁或食管气管瘘， 对新生儿肺炎、肺不张，尤其是反复发生或伴有呕吐等相应症状应警惕存在食管闭锁或(和)食管气管瘘的可能性，此病的肺炎、肺不张位于右上叶者超过50%，F型食管气管瘘多以反复发生的吸入性肺炎为主要表现，常于喂食后出现窒息等症状，若疑此病可进行食管造影核实。 1、消化道异常 胸腹部X线平片见上纵隔超过气管宽度的囊状充气影，大多数患者伴有吸入性肺炎。胃泡及肠管的充气是判断有无食管气管瘘的重要征象。食道造影可准确显示闭锁食管近端的形态和位置，结合食管造影是否有对比剂进入气管可为本病的分型做出诊断。但食管造影不能显示闭锁远端食道。随着CT机的发展，多层螺旋CT曲面重组可同时显示闭锁食管的部位、闭锁段的长度和是否存食管气管瘘及瘘管的部位 。一旦确诊，需转外科手术。 1、消化道异常 1、消化道异常 2 、胃食管反流 患儿常表现为呕吐，90%以上的患儿发生，生后一周即可出现。还可有体重不增、食管炎、食管靡烂或溃疡：表现不安、激惹、拒食，重者呕血或便血，导致缺铁性贫血。返流物吸入后可有吸入症状：肺部合并症，呛咳、窒息、呼吸暂停、吸入肺炎。并伴精神运动发育迟缓。 1、消化道异常 诊断可通过食管钡剂造影，如5分钟有3次以上反流可诊断。还可食管内窥镜检查及粘膜活检、食管pH测定、食管压力测定等。B超：检出阳性率90%，可见食管下端充盈。胃与食管间有液体来回流动。 治疗主要是体位治疗，轻者：食后1小时保持直立位；重者：30度倾斜的床上俯卧位，或50度角仰卧。头偏一侧，以免呕吐吸入。饮食疗法：少量多餐，喂以稠厚乳汁。药物治疗：H2受体拮抗剂：抑制胃酸分泌。口服吗丁林，每次0.3mg/kg，3－4次/日，或普瑞博思混悬液，每次0.1－0.3mg/kg，3－4次/日。外科疗法：保守6周无效，有严重并发症、严重食管炎或缩窄形成。 2、呼吸系统 1、肺不张 肺不张在小儿时期比较常见，可由多种原因引起肺组织萎缩或无气，以致失去正常功能严格说肺不张（atelectasis）应指出生后肺从未充盈过气体，而已经充气的肺组织失去原有的气体（de-aeration）应称作肺萎陷（pulmonarycollapse）。但由于多年来沿用习惯，广义肺不张可包括先天性肺不张及后天性肺萎陷。肺不张在小儿时期比较常见可由多种原因引起肺组织萎缩或无气以致失去正常功能 。 2、呼吸系统 按其病因可分为三类： 1、外力压迫肺实质或支气管受压迫 2、支气管或细支气管内的梗阻，支气管内腔被阻塞，可有下列几种情况： 　　（1）异物：异物堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段性肺不张，偶有异物堵塞气管或主支气管，引起双侧或一侧肺不张； 　　（2）支气管病变：支气管粘膜下结核结核病肉芽组织，白喉伪膜延及气管及支气管； 　　（3）支气管壁痉挛及管腔内粘稠分泌物堵塞 2、呼吸系统 3、非阻塞性肺不张 主要原因为： 1）表面活性物质（surfactant）缺乏：肺表面活