孕产妇死亡案例分析课件.ppt

孕产妇死亡案例分析 1 病例分析 1、死亡孕妇背景信息 姓名 刘XX 年龄 28岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 文化程度 文盲 民族 汉族 住址 XX省XX市XX县 居住地区 山区(离镇卫生院30公里) 人均年收入 700元 孕产次 孕2产0 末次月经 2000年5月12日 预产期 2001年2月19日 死亡时间 2001年1月30日 死亡地点 XX县医院 月经及婚育史 平素月经规律，5天/28天，量中,无痛经。 1年前自然流产1次。 既往史 既往体健。 孕产妇死亡案例分析 1 2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析 孕产妇死亡案例分析 1 孕产妇死亡案例分析 1 孕产妇死亡案例分析 1 孕产妇死亡案例分析 1 孕产妇死亡案例分析 1 孕产妇死亡案例分析 1 孕产妇死亡案例分析 1 孕产妇死亡原因 直接死亡原因：心力衰竭 基础疾病：子痫 评审结论 本例孕产妇死亡是创造条件可避免的。 创造条件可避免的原因： 乡级卫生院没有对本例孕产妇进行完整的产前保健检查，导致没有及时发现孕产妇子痫前期的危险症状，从而延误了治疗。 县级医院在孕产妇第一次就诊时，由于家属拒绝住院，没有对其交待疾病的严重程度。此外缺乏必要的辅助检查，导致对子痫前期的严重程度诊断不清，影响了子痫前期的常规用药，延误了治疗。 孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。 接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。 产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。 在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的用药和其他预防措施，导致其发生子痫。 县级医院对于子痫的抢救技能不足，导致继发心衰的发生。 建 议 制定或完善各级高危管理和转诊制度。 确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作，如医疗、交通、财政、妇联等。 加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。 加强有关子痫前期技能的培训。 各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院分娩的好处。 孕产妇死亡案例分析 2 病例分析 1、死亡孕妇背景信息 姓名 赵X 年龄 23岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 文化程度 初中 民族 汉族 住址 XX省XX市XX县 居住地区 平原(离镇卫生院10公里) 人均年收入 500元 孕产次 孕1产1 末次月经 2000年4月10日 预产期 2001年1月17日 死亡时间 2001年1月8日 死亡地点 途中 月经及婚育史 平素月经规律。月经周期7天/40天，量中, 偶有痛经。 既往史 于1999年11月因畸胎瘤在县医院行手术切除。 平时体弱贫血史。 孕产妇死亡案例分析 2 2、本次孕产期保健及疾病发展处理过程分析 孕产妇死亡案例分析 2 孕产妇死亡案例分析 2 孕产妇死亡案例分析 2 孕产妇死亡案例分析 2 孕产妇死亡案例分析 2 孕产妇死亡案例分析 2 孕产妇死亡案例分析 2 孕产妇死亡原因 直接死亡原因：感染中毒性休克 基础疾病：产褥感染 妊娠合并贫血（重度） 胎膜残留 评审结论 本例孕产妇死亡是可以避免的。 可避免的原因： 各级医生对于妊娠合并贫血的知识缺乏。乡卫生院孕期保健质量不高，对贫血的孕妇监测和处理欠缺；在县医院分娩时，虽然查出贫血，但没有及时输血，在孕产妇抵抗力差的情况下又进行了宫腔操作，产后抗生素预防感染的用量明显不足，又未能留院观察治疗，明显增加了发生产褥感染的危险。 各级医生对于产褥感染的严重性认识不足，预防和处理不当，搞生素应用知识欠缺，转诊不及时，导致感染中毒性休克的发生。 乡医知识技能特别是急救抢救能力缺乏，导致患者途中因感染中毒性休克而死亡。 建 议 进一步完善和实施贫困救助管理。 加强对高危孕产妇的系统管理和随访工作的网络落实。 进一步改善住院条件。 加强妊娠期贫血的相关知识的培训，做好孕期贫血的预防和处理工作。 加强产褥感染诊断、处理以及抗生素使用的培训。 加强急救知识及技能的培训。 孕产妇死亡案例分析 3 病例分析 1、死亡孕妇背景信息 姓名 张XX 年龄 23岁 婚姻状况 已婚 职业