室上性及室性心律失常治疗课件.ppt

室上性及室性心律失常治疗 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 房颤分类 (1) 阵发性AF 持续7天，能自动转复 慢性AF ≥7天，自动转复极少 7天~1月 新近发作AF 持续1月 慢性 改善症状 保持房室同步，改善血液动力学 预防栓塞 避免抗凝治疗导致的出血等副反应 维持窦性心律的益处 不纯性心房扑动（心房扑动-颤动） F波大小和间距有差异，频率 350次/分。 2:1 和 4:1 3:1 和 4:1 2:1 复律－－药物或药物与电击治疗的结合 复律后窦律维持－－药物 心律平、胺碘酮、索他洛尔、 转复率 阵发性AF 50%~70%(70~80%) 慢性AF 15%~50% 随AF持续时间延长及气质性疾病状态，转复率↓ 复律后维持窦性 其他 房颤的治疗选择 AF复律及维持窦性(药物) 胺碘酮作用过程： 直接转复为窦性 不能转复，但心室率↓，血流动力学及症状 改善(尤其转复过程中AFL 1:1) ↓电击心房去颤阈值(不同于Ⅰ类) 有利于电击复律后窦性维持 AF复律及维持窦性(药物) 可达龙(胺碘酮) 减慢房室结传导，控制心室率 不影响心功能 抗心肌缺血 致心律失常作用最小 可用于器质性心脏病，如缺血性心脏病或心功能不全 有关使用I类药物增加死亡率的担心与可达龙无关 缺点： 心外副反应 (1) 转复48h内AF 先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h静滴 有效转复律可达55％－95％ (2) 超过48h AF转复 ① 华发林抗凝，INR 2.0--3.0/2.0--2.5 ② 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d ③ 不能转复者电复律 1) 胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮 2) 低剂量胺碘酮临床应用安全 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 室性心动过速的心房夺获及房室分离 心房夺获 房室分离： P-R无固定关系。 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g（？） ——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 血流动力学稳定的宽QRS心动过