急性冠脉综合征治疗新进展免费3天课件.ppt

急性冠脉综合征治疗新进展;一.概述;动脉粥样硬化血栓形成* 是全球的主要死亡原因?1 危险程度高过癌症;动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现;1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6. ;动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1;急性冠脉综合征定义：;急性冠状动脉综合征;急性冠状动脉综合征的新分型; 肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义;; ACS 临床诊断;ACS的评价手段;;;二、 基础复习 ;;;;;脂质条纹;;;;;斑块破裂;;;;;;;;;三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性心梗（ＡＭＩ）治疗的首选 非ＳＴ段抬高ＡＭＩ和不稳定型心绞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ）临床治疗的关键则在于抗栓。;血管完全闭塞;ACC/AHA 2005 GuidelinesSTEMI治疗策略-溶栓适应证;;Class III适应证;ＳＴ段抬高ＡＭＩ的再灌注治疗 １． 溶栓治疗 冠脉灌注（ＴＩＭＩ分级）与患者急性期病死率相关。 溶栓成功的病人，病死率降低。 溶栓治疗过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（７５岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的７５％。 ;急性冠脉综合症的溶栓治疗;当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂及抗凝剂联合治疗。ＡＳＳＥＮＴ－３试验提示： ＴＮＫ－ｔＰＡ与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。 对ＡＭＩ患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。 ;溶栓对病死率的影响 ;静脉溶栓治疗的不足;2 急性冠脉综合症的抗凝治疗;3 急性冠脉综合症的抗血小板治疗;环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ;ADP受体拮抗剂：氯吡格雷;血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗，替罗非班;急性冠脉综合征抗血小板治疗总结;急性冠脉综合征抗血小板治疗总结;4 急性冠脉综合征的抗缺血治疗;急性冠脉综合征的抗缺血治疗;急性冠脉综合征的抗缺血治疗;急性冠脉综合征的抗缺血治疗;5 急性冠脉综合征的血脂干预 ;急性冠脉综合征的血脂干预;２． 急诊ＰＣＩ治疗 大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（ＰＴＣＡ）试验提示，急诊ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率 对介入时间延迟的转诊病人，ＰＴＣＡ组死亡率仍然低于溶栓治疗组。 几乎所有的急诊ＰＴＣＡ研究均表明，与溶栓治疗相比，ＰＣＩ能减少冠脉再闭塞的发生。 ;2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南规定的直接PCI的适应证;;; ClassⅡa适应证 1．有选择的年龄≥75岁的STEMI或LBBB，在AMI发病36小时内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑进行直接PCI（证据水平B）。 2．对发病12-24h的患者如出现下列一项或多项时应考虑直接PCI （1）严重心力衰竭（证据水平C） （2）血液动力学或心电不稳定（证据水平C） （3）持续缺血症状（证据水平C） ;ClassⅡb适应证;对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？;;;5项比较溶栓和转院PCI的试验;转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验; 转院PCI;３易化ＰＣＩ ＳＴ段抬高ＡＭＩ患者到达导管室时，梗死相关动脉达ＴＩＭＩ ３级者，预后较好。 应用半量溶栓剂＋阿昔单抗，联合ＰＣＩ治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。 ;易化PCI;;;STEMI再灌注治疗的选择 ;４． 挽救心肌的措施 已显示出良好应用前景的方法有： ① 低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。 ② 抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌细胞。 ③ 干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。 ;AMI期间可能对心肌有保护作用的技术;全身低温的原理;;;;冠心病介入性治疗的回顾与展望;冠心病介入性治疗的回顾与展望;冠心病介入性治疗的回顾与展望;冠心病介入性治疗的回顾与展望;冠心病展望：基因治疗;五，药物洗脱支架技术（DES）;药物洗脱支架技术（DES）; 2004年药物洗脱支架;药物涂层支