患者的治疗策略选择关于危险评分患者意愿课件.ppt

NSTE-ACS患者的治疗策略选择——关于危险评分、患者意愿与医生决策的关系 大连市中心医院 智永超 2009年1月 患者张某，男，55岁 主诉：突发胸闷气短伴胸痛4小时。 患者入院前4小时活动时突发胸闷气短伴大汗，立即平卧休息，并含速效救心丸10粒，无明显缓解，急诊行心电图示ST-T改变，予硝酸甘油泵人后症状逐渐缓解。 既往史：高血压病病史20年，最高260/140mmHg，未系统用药，未监测血压。 否认糖尿病史，否认吸烟史。 2009年1月 入院查体： P68次/分，BP185/110mmHg，心肺腹查体未见异常。 急检：心肌酶：CK185U/L,CK-MB24U/L 肌钙蛋白正常。 血常规： WBC8.40*109/L,N67%,PLT200*109/L 心电图（急诊2009-1-22） 心电图（入院2009-1-22） 辅助检查 心脏超声（2009-1-23） LAD46MM，RVD20MM，IVS13MM，LVD61MM，左室下壁基底段、间隔基底段运动减低，心包未见异常，EF59%，主动脉瓣退行性变合并轻度反流。 胸片（ 2009-1-23 ） 肺纹理增强，心脏呈横位，主动脉迂曲。 辅助检查： 1-23：肌钙蛋白cTnT ：0.32ng/ml 心肌酶：CK139U/L,CK-MB18U/L 肝功：正常。 血脂：TC4.44mmol/l,TG2.83mmol/l,LDL-C1.94mmol/l 离子：正常。 肾功：正常。 血糖：9.0mmol/l 尿常规：尿糖++++ 1-30：血糖：8.0mmol/l 诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip1级 高血压病3级 极高危 2型糖尿病 给予抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠、降压、改善心肌代谢等治疗。并择期行冠脉造影。 2009年1月 冠脉造影示LM正常，LAD全程弥漫多处狭窄钙化，LAD （6,7）70-80%狭窄，LAD（8）偏心性90%狭窄；LCX（11）偏心性狭窄90%，OM(1)狭窄70%， LCX（13）狭窄50-70%，血流TIMI3级；RCA近段100%闭塞，试图干预RCA未成功。（见图示） 2009年1月 2009年1月 2009年1月 建议行CABG，经会诊后转入心外科。 在等待搭桥期间患者及家属犹豫不绝而后拒绝 行CABG，病情好转出院。 2011年4月(两年后） 患者出院后未按照冠心病二级预防规律服药，依赖中药和保健品治疗，平素活动耐力可。（2011-4-13）发病中午无诱因再次出现胸背痛，伴胸闷喘憋及大汗，含硝酸甘油后未好转。2小时后来我院急诊，查肌钙蛋白正常，心电图示ST-T缺血改变，急诊以“冠心病心绞痛”再次收入院。 2011年4月 查体：P68次/分，BP170/105mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及少许湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。 入院后复查 cTnT 为0.45ng/ml。 心电图（急诊2011-4-13） 心电图（入院2011-4-14） 辅助检查： 4-15：心肌酶： ALT42U/L，AST87U/L，CK338U/L， CK-MB34U/L，LDH414U/L. 肾功：BUN5.73mmol/l，Cr89umol/l. 血脂：TC4.89mmol/l，TG1.31mmol/l，LDL-C3.82mmol/l. 血常规：WBC11.85*109/L，N74.3%，PLT208*109/L 离子：钾3.37mmol/l，钠139.2mmol/l 辅助检查： 心脏超声（2011-4-15） LAD50MM,RAD60*52MM,RVD20MM,IVS13MM,LVD61MM,左室后壁各段、侧壁中段基底段、下壁基底段室壁运动减低，前壁中段基底段室壁运动略减低。心包未见异常。EF45%。二尖瓣轻度反流，主动脉瓣退行性变合并轻度反流。 肺CT（2011-4-15） 左肺下叶及左肺上叶多发索条影；心影增大，双侧胸腔积液，主动脉、冠状动脉钙化。 诊断：冠心病