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血友病诊断与治疗中国专家共识（2013年版） 定义：血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ （FⅧ ）缺乏，后者表现为凝血因子IX（FIX） 缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 临床表现与分型 1.血友病A与血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织的出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤的形成，严重者可危及生命。 2.外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3.根据FⅧ或 FⅪ的活性水平将血友病分为轻型、中间型、重型。轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼就有出血，可发生在身体的任何部位；中间型患者出血的程度介于轻型和重型之间。 血友病A/B临床分型 实验室检查 １．血小板计数正常，凝血酶原时间（ＰＴ）、凝血酶时间（ＴＴ）、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 ２．重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）延长，轻型血友病患者ＡＰＴＴ仅轻度延长或正常。 ３．确诊试验：确诊血友病依赖于ＦⅧ活性（ＦⅧ∶Ｃ）、ＦⅨ∶Ｃ以及血管性血友病因子抗原（ＶＷＦ∶Ａｇ）的测定。血友病Ａ患者ＦⅧ∶Ｃ减低或缺乏，ＶＷＦ∶Ａｇ正常，ＦⅧ∶Ｃ／ＶＷＦ∶Ａｇ比值明显降低。血友病Ｂ患者ＦⅨ∶Ｃ减低或缺乏。 ４．抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前５０个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 （１）抑制物筛选：采用ＡＰＴＴ纠正试验，即正常血浆和患者血浆按１∶１混合，即刻及３７℃孵育２ｈ后分别测定ＡＰＴＴ，并与正常人和患者本身的ＡＰＴＴ进行比较，若不能纠正至正常应考虑可能存在抑制物。 （２）抑制物的滴度（以ＦⅧ为例）：确诊抑制物必须测定抑制物滴度。将不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，孵育２ｈ，测定残余ＦⅧ活性。能使正常血浆ＦⅧ∶Ｃ减少５０％时，则定义为ＦⅧ抑制物的含量为１个Ｂｅｔｈｅｓｄａ单位（ＢＵ），此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以ＢＵ／ｍｌ血浆表示。２００１年国际血栓与止血学会规定以５ＢＵ为界：抑制物滴度＞５ＢＵ，为高滴度抑制物；抑制物滴度≤５ＢＵ，为低滴度抑制物。 鉴别诊断要点 １．血管性血友病（ＶＷＤ）：ＶＷＤ患者常见的临床症状为皮肤和黏膜出血，如鼻出血、成年女性患者月经过多等。根据不同的类型，ＶＷＤ患者出血的严重程度差异很大。ＶＷＤ患者的出血病史和临床症状无特异性，须依赖于实验室检查（ＶＷＦ∶Ａｇ、瑞斯托霉素辅因子活性、ＦⅧ∶Ｃ和ＶＷＦ多聚体分析等）来确诊。 ２．获得性血友病：抗ＦⅧ抗体属自身免疫抗体，患者多成年发病，关节畸型少见，既往无出血史，无阳性家族史，男女均可发病，多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病等患者及围产期女性，但半数患者无明显诱因。如果抑制物筛选试验阳性，应进一步检测抑制物滴度。 ３．遗传性ＦⅪ缺乏症：本病系常染色体隐性遗传性疾病，男女均可发病，自发性出血少见。实验室检查ＡＰＴＴ延长、ＦⅪ∶Ｃ降低。 ４．其他凝血因子缺乏症：血友病Ｂ患者应注意与遗传性和获得性维生素Ｋ依赖凝血因子缺乏症鉴别。除出血表现不同外，相应凝血因子检测可以明确诊断。 治疗原则和方案 血友病患者应避免肌肉注射和外伤，禁服阿司匹林和其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板聚集的药物。若有出血应及时给予足量的替代治疗。患者应尽量避免各种手术，如必须手术时应进行充分的替代治疗。 1、血友病A的替代治疗：首选人基因重组FⅧ制剂或病毒灭活的血源性FⅧ制剂，无条件者可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。每输注1U/kg体重的FⅧ制剂可使体内FⅧ：C提高2%， FⅧ在体内的半衰期为8-12h，要使体内FⅧ保持在一定水平需每8-12h输注1次。 2、血友病B的替代治疗：首选人基因重组FIX制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，无条件者可选用新鲜冰冻血浆等。输注1U/kg体重的FIX制剂可使体内FIX:C提高1%，FIX在体内的半衰期约为24h，要使体内FIX保持在一定水平需每24h输注1次。 3、其他药物治疗：①１-去氨基-８-Ｄ-精氨酸加压素（DDAVP）：每次剂量一般为0.3ug/kg体重，用50ml生理盐水稀释后缓慢静脉滴注（至少30min），每12h1次，1-3d为１个疗程。该药多次使用后疗效下降，如效果不佳应及时补充ＦⅧ制剂。此药主要用于轻型血友病A，少数中间型血友病Ａ可能也有效，用药期间应监测FⅧ∶C。不