诊断学概（肺部检查视触诊啰音叩诊发热发绀恶心与呕吐抽搐与惊厥病例书写）课件.ppt

(7)神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 (8)肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 6、个人史（personal history）主要内容应包括 （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其它地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量及年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 7．婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况等。 8．月经史、生育史：记录格式如下 行经期天数 初潮年龄 月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录计划生育措施。 9．家族史(familyhistory) 主要内容应包括 (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 (2)家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 (3)有无家族性遗传性疾病，如糖尿病；血发病等。 体格检查 体温 0C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵安、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、粘膜 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痔、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 头部及其器官 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘫痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐奏反射)。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。 鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋牙、缺牙、义牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡，隘脓、出血、铅线)；舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑，喘鸣、失音)。 颈部 对称，强直，有无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸部 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺： 视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊 呼吸活动度、语颤（两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音；鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。 听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失）等。 心： 视诊 心前区隆起，心尖搏动戏曲脏搏动位置，范围和强度。 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。 叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、 四、五肋间距正中线的距离(Cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。 听诊 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。 桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交