败血症2015报告课件.ppt

全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 感染性:细菌、病毒、真菌等引起的全身感染，临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等 非感染性:创伤、休克、胰腺炎、烧伤、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。 血流感染 -社区获得性 -院内--导管相关性血流感染 全球发病率和病死率的主要原因 美国非心脏病ICU最主要死亡原因* 美国所有死亡原因中排第11位 ?§ 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症? 其中，每天至少有500位患者死于该病? （一）分类 G+ (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 G- (35～40%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌 厌O2菌(5～7%): 脆弱类杆菌、难辨梭状 芽胞杆菌及消化链球菌 真菌(7～10%): 白色念珠菌、曲霉菌 其他(5%): 李斯特杆菌 社区感染败血症：肺炎链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、沙门菌属、变形杆菌、流感杆菌、肠球菌等 医院散发感染败血症的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌属、肠球菌属、念珠菌属、大肠埃希菌、假单胞菌等所致 医院局部流行菌株败血症主要为假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌、念珠菌，其耐药性增高也最显著，尤其是重症监护室（ICU）中获得的病原菌 ?免疫缺损患者特别是中性粒细胞减少者, 易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症 住院时间越长，医院床位数越多，是导致院内CNS败血症发生的基本条件之一 免疫抑制剂、肿瘤化疗药、广谱抗生素－真菌败血症显著增加的主要原因 60岁以上老龄人口－好发人群：生理屏障、免疫系统功能、多器官功能衰竭、慢性基础病 （四）病原菌群及其耐药性变迁 “三十年河东，四十年河西” 致病菌的变迁 20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上 在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68% 不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位 致病菌的耐药性 20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题 20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶，出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播 医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤为突出 近年来还出现一些泛耐药革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌），再次引起临床的极大关注 ESBLs可以破坏大多数β内酰胺类抗生素，产ESBLs细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，我国大多数地区的检出率在13％～50％之间，部分经济发达地区更甚 产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等 革兰阳性球菌 葡萄球菌和肠球菌耐药性亦明显增加，近年在美国医院感染败血症中，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶阴性葡萄球菌的73％～86％，甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）占金葡菌的27％～31％，而在70年代仅占5％，80年代占24％。国内近来有报道医院感染金葡菌败血症中约50 %以上为MRSA 肠球菌耐药性也呈上升趋势，尤其是出现了万古霉素耐药肠球菌（VRE）给临床治疗带来了困难。国外学者报道1988～1989年间VRE仅占血行感染肠球菌分离株的0.3％，而1997年则达14.1％，其中又仅以屎肠球菌为多 近年来还出现的对万古霉素中介敏感的金葡菌（VISA）以及耐万古霉素金葡菌（VRSA），给临床带来极大的挑战 肺炎链球菌、草绿色链球菌和溶血性链球菌对青霉素敏