重症手足口病的早期诊治课件.ppt

手足口病的诊治经验 手足口病— 新发传染病？ 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？ 救治关键 从大量普通病例中识别出重症 关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治 积极监护和救治重症，规范用药 防止重症进展成危重症 适时规范应用呼吸机 影响救治成功的因素 首诊医师对手足口病（EV71感染）认识不足，不能及时发现重症表现 首诊医师对普通手足口病患儿家长及亲属缺乏告知 医护人员对患儿病情观察不细致，未发现已出现的阳性征兆 乡村医师和镇卫生院截留患儿 影响救治成功的因素 对有重症手足口病表现的患儿未及时检测心率、呼吸、血压、白细胞、血糖、胸片 对重症患儿救治用药不规范 脱水剂、糖皮质激素、丙种球蛋白、血管活性药、液体入量和张力 呼吸机应用不及时、不规范 病原学EV71 属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA 青岛市2009年手足口发病流行特点 来势凶猛，数量之多创历史新高。 危重儿、脑炎、肺水肿、肺出血发病率高。 EV71病毒占90.3%（其次为COX16) 发病人群多为流动人口。 危重儿多小于5岁以下 青岛市发病零死亡。无任何后遗症。 我科共收治重症520例，危重儿348例。上呼吸机134例。（最多一天13台呼吸机） 手足口病的病理改变 中枢神经系统 脑水肿、脑疝。 脑干和颈髓上段为主的多部位脑炎和脑脊髓炎。 神经元变性和坏死，噬神经现象，血管套。 脑实质内单核巨噬细胞/小胶质细胞弥漫或结节状增生，伴少量淋巴细胞浸润。 脑膜炎和脊膜炎。 病理改变 呼吸系统 肺淤血、不同程度的肺水肿及肺出血。 肺门淋巴结肿大，其内淋巴滤泡扩大，生发中心凋亡明显，伴有不同程度的中性粒细胞浸润。 消化系统 肠系膜淋巴结肿大，发生中心凋亡明显，伴有不同程度的中性粒细胞浸润。 回肠末端粘膜固有层和粘膜下层内淋巴组织显著增生，淋巴滤泡内细胞凋亡严重。 临床表现 潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状。 主要表现 急性起病，发热和／或手足口病。 口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。 临床表现 斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。 疱疹性咽峡炎。 一般病例预后良好,多在一周自愈。 重症病例 5岁以下多见 病情进展迅速 多在病程2－5天发生 神经系统症状 心肺部症状 重症病死率：10-25% 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。 重症病例（神经系统） 出现以下情况要引起警觉 持续发热 头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡、烦躁、惊恐及肌肉抽动或颤动 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 眼球异常运动及瞳孔变化 尿储留 严重脑干脑炎 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止 重症病例（呼吸系统—神经源 性肺水肿） 早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影 重症病例（循环系统） 面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。 指（趾）发绀；出冷汗。 心率增快或减慢。 脉搏浅速或减弱甚至消失。 血压升高或下降。 实验室检查 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 血糖：重症病例血糖可升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、肌钙蛋白、CK-MB升高。 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 实验室检查 病原学检查 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 辅助检查 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。 神经源性肺水肿的高危征兆 呼吸窘迫,呼吸困难 心率增速 血压升高 末梢循环障碍 脑干