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学 员 学 号 资格证书号 职业经理人资格认证 申报登记表 姓 名： 工作单位： 职 务： 填表日期： 中国企业联合会 职业经理人资格认证管理办公室 中国企业家协会 以下由申报人填写 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 像 片 民 族 籍 贯 政治面貌 最高学历 学 位 专 业 职 称 工作单位 职 务 从事管理工作年限 任现职务年限 身份证号 通讯地址 邮 编 企业联系人 电 话 手 机 电子信箱 企业一般情况 业 一 般 情 况 企 业 性 质 上级主管部门 企业成立时间 主要产品（服务） 本人所在企业经营业绩（参见《业绩评价方法》） 经营规模 指标名称 （万元） 上一年度指标 全国同行业平均水平 评 价 结 果 大 中 小 净 资 产 销售收入 利税总额 经营状况（三年平均增长率） 指标名称 （万元） 第一年 (基期) 第二年 (中期) 第三年 (上一年) 三年平均增长率(%) 与全国同行业平均水平比较 (%) 评 价 结 果 高 中 低 净 资 产 销售收入 实现利税 申 报 认 证 级 别 通用职业经理人 □高级职业经理（特殊贡献人才） □高级职业经理 □职业经理 专业职业经理人 □高级（ ）职业经理 □ （ ）职业经理 学 习 简 历 起 止 日 期 毕业（学习）院校 专 业 学 位 证 书 编 号 主 要 经 营 管 理 工 作 简 历 起 止 日 期 工 作 单 位 职 务 自我 评价 及 主要 经营 管理 业绩 及 经验 管理 创新 成果 （填写不下可另附，请用A4纸打印，同时提供电子版） 理论 研究 成果 （填写不下可另附，请用A4纸打印，同时提供电子版） 获得 主要 荣誉 及 获奖 情况 □全国五一劳动奖章（状） □享受政府特殊津贴 □全国500强企业 □中国企联优秀创业企业家 □中国企联优秀管理创新成果主创人 其它： 附 件 材 料 序号 附 件 名 称 份 数 1 本人二寸免冠照片 4张（背面签名） 2 本人身份证复印件 2份 3 本人高学历证书（明）复印件 2份 4 本人高专业技术职称证书（明）复印件 2份 5 本人主要荣誉证书（明）复印件 各2份 6 本人企业经营管理论文（学术成果）复印件 2份 7 企业经营业绩证明文件 2份 本人签字： 本人所在单位盖章： 年 月 日 年 月 日 以下由认证培训机构填写： 培 训 地 点 学员学号 培训考核成绩 知 识 签 字： 能力训练 签 字： 培训考核结果 培训机构盖章 年 月 日 注：①学员学号由培训机构在申请的培训批号后加四位自然序号组成。 ②培训考核成绩中“能力训练”填学员是否参加了能力训练，可用“√”或“×”表示，若学员参加了能力训练，知识考试成绩在35分以上，培训结果则填“合格”，若学员未参加能力训练，则一律为“不合格”。 ③需有2名取得《职业经理人资格认证培训人员资格证书》人员对培训考核成绩及培训结果审核无误后在相应栏签字。 ④培训结果栏填“合格”或“不合格”。 ⑤本表封面右上角“学员学号”由认证培训机构填写。 以下由认证机构填写 认证地点 认证考试 及测评成绩 品 德 签字： 知 识 签字： 能 力 签字： 业 绩 签字： 综 合 认证结果 认证机构盖章 年 月 日 注：①认证考试及测评成绩栏中“品德”、“知识”、“能力”、“业绩”