医学神探是如何炼成.docVIP

医学神探是如何炼成 　　一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与示指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等……都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来，还不能使案件的调查人恍然领悟，那几乎是难以想像的事了。 　　——柯南·道尔《血字的研究》 　　英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察，敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，100多年来倾倒了全世界无数读者。但很少有人想到，临床医生的工作在某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断，医生需要详细询问病史，认真查体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场，与证人谈话，追踪线索，进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。与刑侦破案一样，医生在寻求诊断的过程中，应当仔???观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利，经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发作出合理的诊断推测。 　　留心患者的一般状态 　　通过细致入微的观察“看”病一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计。笔者在神经科工作时，有一次跟随主治医师看一位新人院的患者。等我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。 　　患者一般状态对病情判断的意义一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。 　　无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状（胸痛、腹痛、头痛）伴大量出汗的患者，要警惕严重器质性疾病（例如心梗、急腹症、蛛网膜下腔出血），因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗（惊恐障碍是个例外）。同样是恶液质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同，后者大多情绪低落、精神萎靡，而前者对自己的状态却并不担心。 　　一个重症肺炎患者，高热、呼吸困难，病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。 　　一个小肠淋巴瘤的患者入院第2天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看，甚至没有和患者交谈就对住院医师说：“我可以告诉你两点：第一，这个患者肯定没有消化道大出血；第二，你的化验结果是错误的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者；患者一侧上肢上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。 　　注意患者的衣着服饰 　　有经验的医师会留意患者的衣着患者的衣着能够充分提示患者的工作性质、社会阶层和文化水平。一般的规律是，患者对自己的服饰越是在意，患重病的可能性就越小；衣服名贵、穿着考究的患者病程一般不会太久；社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病，例如流行性出血热和斑疹伤寒；一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和布氏杆菌病；一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出门时还没有生病的思想准备；一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替；经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。 　　有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义：一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是胳膊上有静脉吸毒的针眼或割腕自杀的伤瘢痕，长袖的目的是掩盖；一个总是穿着高领毛衣的年轻女性，很可能作过甲状腺切除术，不想让别人看见手术瘢痕；一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发；甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也可能穿单衣服。 　　鞋子有时也能为诊断提供线索过去出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露脚趾的凉鞋或拖鞋；外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢