危重病人营养支持教学.ppt

危重病人的营养支持 营养支持概念的发展 历史悠久： 现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。 住院病人普遍存在营养不良： 数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出； 早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用 临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分应得到足够的重视 重症病人营养支持的概念 重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。 在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 对于危重病患者来说，营养支持的目的是提供细胞 酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段。才能够逆转负蛋白质平衡。-肠外肠内学会重症协作组 重症病人营养支持的总目标 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 重症病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10％）是重症病人普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。 营养支持途径与选择原则 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级）。 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等 外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。 重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50％左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg BW *day）。 危重病人能量补充原则 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 -25kcal/kg?day） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C级） 允许