广东省兽药GSP检查验收申材料目录.docVIP

附录1 广东省兽药GSP检查验收申报材料目录 序号 申报材料名称 新建兽药企业 和单位 改扩建兽药企业和单位 1 《广东省兽药GSP检查验收申请书》 + + 2 企业依据《广东省兽药GSP检查验收评定标准》的自查报告 + + 3 企业组织机构图，企业质量管理机构的设置与职能图 + + 4 企业人员情况一览表 + + 5 企业经营场所、仓库、验收养护等设施、设备情况表 + + 6 企业所属非法人分支机构情况表 + + 7 企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图 + + 8 企业兽药经营质量管理制度 + + 9 企业经营的兽药种类和品种目录 + + 10 企业名称预先核准通知复印件 + － 11 《兽药经营许可证》和营业执照复印件 － + 注：1.“+”表示必须报送的材料；2.“－”表示不需报送的材料。 附录2 《广东省兽药经营质量管理规范》 检查验收申请书 申请企业名称： 　　　 （公章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日 填报说明 1.申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2.报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3.检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 广东省兽药GSP检查验收申请书 企业名称 经营场所地址 经营场所面积 平方米 仓库地址 仓库面积 平方米 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 年平均 销售额 （万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 学历/技术职称 质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理 机构负责人 职务 学历/技术职称 联 系 人 电 话 传 真 电脑设备 有□ 无□ 企 业 基 本 情 况 （可附页） 地级以上市兽医行政管理部门受理意见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、 原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉 药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）， 以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。 广东省兽药GSP检查验收申请书 （兽用生物制品经营企业） 企业名称 经营场所地址 经营场所面积 平方米 仓库地址 仓库面积 平方米 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 年平均 销售额 （万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 学历/技术职称 质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理 机构负责人 职务 学历/技术职称 联 系 人 电 话 传 真 电脑设备 有□ 无□ 液氮罐 个 冷库容积 立方米 企 业 基 本 情 况 （可附页） 地级以上市兽医行政管理部门初审意见 年 月 日（公章） 省级兽医行政管理部门受 理 意 见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、 原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉 药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）， 以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。  药店GSP认证自查报告 一、企业概况： 我药店成立于20 年 月 日，企业性质为个人独资企业，注册地址为 市 区 路 号，注册资金为 万元。药店营业场所 平方米，仓库 平方米，办公及辅助区面积 平方米。目前共有人员 人，其中药学专业技术人员 人，质量管理员（兼验收员） 人， 学历，职称为 ，养护员 人， 学历。药店经营范围为中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、二类精神药品，经营药品品种达 个，20 年实现销售 万元。为确保G