最新临床药师的案例结业考核.docVIP

案例考核（二） 病史摘要：患者，男性，49岁。 主 诉：发热9天 现病史：患者9天前劳累后出现发热，体温最高达39℃，伴有寒战，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无胸闷心慌，无腹痛腹泻。发热2天后前往88市人民医院就诊，查血沉示：52mm/h↑；CRP示：149.9mg/L↑；CT示：左上肺感染性病变。痰培养出草绿色链球菌。行抗炎(头孢他啶 2g ivdrip bid)等对症支持治疗。治疗后无明显好转，昨日起出现咳嗽，为干咳，伴胸闷，无咳痰咯血。为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查”收入我科。 患者起病以来精神、睡眠差，饮食可，大便可，小便色黄，量正常，体力下降，体重10天内减轻4斤。 既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病病史，否认乙肝、结核病史，否认手术外伤史，否认输血史。 个人史：吸烟平均1/3支/日，时间30年；偶尔饮酒，平均1-2两/月；未戒烟戒酒。 家族史：否认家族遗传史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 体格检查：T 38.6℃，P 66次/分，R 20次/分，Bp 130/69mmHg。患者神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，右下颌淋巴结绿豆大小，无压痛，其余浅表淋巴结未扪及肿大。右肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。四肢脊柱未见明显畸形，肌力肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：2013-07-31 ***市人民医院 血沉示：52mm/H↑；CRP示：149.9mg/L↑；CT示：左上肺感染性病变。痰培养出草绿色链球菌。 2013-08-06 入院当天检查结果： 1、血常规 WBC6.84*109/L，N(%)68.5%，L(%)19.6%↓,单核细胞(%)10.4%↑，RBC3.91*1012/L↓，HB119g/L↓。 2、肝功能 ALT123U/L↑，AST51U/L↑，总蛋白57.1g/L↓，白蛋白29.5g/L↓，碱性磷酸酶170U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶115U/L↑，总胆固醇1.86↓mmol/L，余无异常。 3、肾功能 尿酸87.4umol/L↓，余无异常。 4、电解质 钾3.28mmol/L↓，钙1.99mmol/L↓，余无异常。 5、出凝血 凝血酶原时间14.6s↑，纤维蛋白原7.56g/L↑，D-D二聚体0.97ug/mL↑。 6、CRP91.3mg/L↑；血沉65mm/H↑；降钙素原0.09ng/mL↑，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）324pg/mL↑。 7、血糖、心肌钙蛋白、肿瘤标志物、输血前八项等基本正常。 入院诊断：发热待查 主要治疗药物： 药品 日期 8.6 8.8 8.9 8.12 8.13 8.15 8.16 8.19 比阿培南（天册） 0.3g 静滴q8h 替考拉宁（加力信） 400mg 静滴qd 头孢噻肟钠舒巴坦钠 (治君) 4.5g 静滴bid 左氧氟沙星氯化钠注射液(左克) 0.6g 静滴qd 异甘草酸镁（天晴甘美） 150mg 静滴qd 还原性谷胱甘肽（松泰斯） 2.4g 静滴qd 异烟肼针 0.3g 静滴qd 利福平胶囊 0.45g 口服qd 乙胺丁醇片 0.75g 口服qd 吡嗪酰胺片 0.5g 口服tid 体温曲线： 病程记录： 日期（day 1）（2013.08.06） 一般情况：发热，伴干咳、胸闷，无胸痛和呼吸困难。右肺呼吸音增粗，左中下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音。T 38.6℃，P 66次/分，R 20次/分，Bp 130/69mmHg。 辅助检查：入院急查 SPO294%↓(未吸氧)，床边心电图示正常。 治疗过程：1.鼻导管给氧，2-3L/min。 2.择日行纤支镜检查。 3.长期医嘱：比阿培南 0.3g + NS 100ml 静滴 tid 替考拉宁400mg + NS 250mL 静滴 qd 异甘草酸镁150mg + 还原性谷胱甘肽2.4g + 5%GS 250ml静滴 qd 临时医嘱：给予两次双氯芬酸钠栓 6.25mg 纳肛。 日期（day 2）（2013.08.07） 一般情况：昨夜发热，最高体温达39.4℃，给予双氯芬酸钠栓后体温降至正常。今晨再次发热，偶有干咳，胸闷稍好转。精神、饮食差，尿量尚可。T 39.2℃，P 82次/分， R 20次/分， Bp 130/69mmHg。右肺呼吸音增粗，左中下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音。 辅助检查：