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肺栓塞的诊断与治疗 河南省人民医院 钱皓瑜 专业术语与定义 肺栓塞（PE）：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床症状和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所说的肺栓塞即指PTE。 深静脉血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或者盆腔深静脉，也可发生于上肢，血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支。由于PTE和DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段，因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 流行病学 最新研究表明，全球每年确诊的PTE和DVT患者约数百万人。美国每年发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡。在致死性病例中，约60%的患者漏诊，只有7%的患者得到及时正确的诊断和治疗。我国目前尚缺乏PTE准确的流行病学资料。 危险因素 包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素 可分为原发性和继发性危险因素。 原发性危险因素 继发性危险因素 高龄、肥胖、吸烟、制动、创伤/骨折、外科手术、中心静脉置管、恶性肿瘤+化疗、脑卒中、慢性静脉机能不全、肾病综合征、心力衰竭、妊娠/产后期、口服避孕药或激素替代治疗、长时间旅行、真性红细胞增多症、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变等。 病理生理学 通气血流比例失调，低氧血症 机械阻塞使肺动脉阻力增加，引起肺动脉高压，急性右心衰。左心回心血量减少，排出量下降，心率加快，血压下降，严重者可致休克，晕厥 神经体液介质的变化 临床表现 症状 常见症状包括：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 ，缺乏特异性。 出现典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）者不到肺栓塞患者的20%。 体征 一般体征：发热、呼吸变快、心率加快、紫绀、血压下降。 呼吸系统：可闻及哮鸣音和或湿罗音及胸腔积液的相应体征等。 心脏方面：肺动脉第2音亢进或分裂，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音，反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，提示右心衰的肝大、肝颈回流征阳性。 深静脉血栓形成的临床表现 诊断 疑诊 血浆D-二聚体 动脉血气分析 心电图 胸片 超声心动图 血浆D-二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。对APTE诊断的敏感度达92%~100%，特异性较低，仅为40%~43%，手术、外伤、感染和急性心肌梗塞时也可增高，所以主要价值在于阴性时排除APTE。 血气分析 心电图 心电图：无特异性，早期表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段电压低和T波倒置，部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意和非ST段抬高的急性冠脉综合症鉴别，并观察心电图的动态变化。 肺栓塞心电图 胸部X线平片 超声心动图 直接征象 可见肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。 间接征象 为右心负荷过重的表现，如右心室扩大，右心室壁局部运动幅度下降，三尖瓣反流速度增快及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 确诊 CT肺动脉造影（CTPA） 无创、迅速、简便、准确。 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损 间接征象包括肺野楔形高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 敏感性为90%，特异性为78%~100%。 局限性在于对亚段及以远端肺小动脉血栓的敏感性较差。碘造影剂过敏者不能进行该检查 磁共振肺动脉造影 放射性核素肺通气/灌注扫描 典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。其诊断PTE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下PTE中具有特殊意义。 但肺炎、肺部肿瘤、慢阻肺等疾病均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。 肺动脉造影 是诊断PTE的金标准，其敏感性为98%，特异性为95%~98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 有创检查，故在其他检查难以确诊时可以选择。 求因 下肢静脉超声检查 诊断DVT最简便的方法 急性肺血栓栓塞症(APTE)的诊断流程 可疑高危PTE的诊断流程 对于确诊的APTE患者进行危险度分层 治疗 一般治疗 密切检查生命体征，适当镇静、止痛