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浅谈风湿与类风湿 河南中医学院第三附属医院 辛凯 风湿病命名 结缔组织病分类 结缔组织病分类 结缔组织病分类 有关类风湿性关节炎 类风湿性关节炎 特点:多发性、对称性、大小关节受累以小关节为主的全身性免疫性疾病。 靶器官主要是关节滑膜组织。 RA的发病、发展过程 基因 环境----无症状自身免疫性炎症 （临床前期） —未化分关节炎---RA---缓解---复发 早期（疼痛肿胀晨僵）可逆 -----晚期（骨质破坏残疾)不可逆 残疾 － Disability 痛苦 － Discomfort 死亡 － Death 经济损失 － Dollar lost 药物中毒 － Drug toxicity 很难治疗－ Difficult to treat 看病难 － Difficult to seek adeuqute medical care 发病机制的研究进展 半个世纪以来分子生物学和药理的研究，自身抗体的发现和生物制剂应用，推动了自身免疫性疾病的诊断和治疗。 自身抗体的产生是易感者（易感基因）在环境因素（病毒等）诱导下，对自身组织或成分的异常免疫反应。 自身抗体是自身免疫性的标志。 自身抗体的产生是自身免疫反应，与自身免疫性疾病并不同义。 自身免疫病相关自身抗体的产生 人体免疫机制出现异常 自身成分 　　　　　　 　　　　　　作为异体抗原 T细胞 巨噬细胞 MHC Ｔ细胞诱导　　　　Ｂ细胞产生自身抗体 诊断标准的修订 1987年美国的RA诊断标准 ①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 ②有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③腕、掌指、近指关节肿至少六周； ④对称性关节肿至少六周； ⑤有皮下结节； ⑥手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭窄）； ⑦类风湿因子阳性（滴度＞1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。 RA早期诊断的自身抗体 1956年 RF 1964年 APF 1979年 AKA 1989年 抗RA33抗体 1993年 APF和AKA的靶抗原为filaggrin 1994年 抗Sa抗体 1998年 AFA（抗filaggrin抗体） 2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体） 早期诊断：MR RA的检查方法较治疗的发展相对落后了！ 治疗进展 临床诊断的前移，为早期治疗提供依据 预后因素有助于确认早期RA的治疗策略治疗强度，为分层治疗提供参考。 生物制剂-靶向治疗为控制、达标治疗插上翅膀。 治疗策略—目标治疗 RA的治疗原则 早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target） 严格控制（tight-control），密切随访 联合多种治本的药物很重要，可以两联、也可以三联特别严重者三联效果好于两联，特别轻者只用单一一种药物即可， 早期使用传统DMARDs，尤其是MTX 合理使用生物制剂和皮质激素，对于以关节肿胀为主的早期RA，小剂量激素疗效较好。 功能锻炼，病人教育，所有药物不能突然停用。减药赢先减少激素和非甾体抗炎药，后减少生物制剂，最终需要1-2种治本药物长期维持。 定期门诊复查并随时调整方案很重要。 中西医结合治疗疗效肯定。 兼顾合并症如骨质疏松、骨质增生、干燥综合征、更年期综合征、纤维肌痛症等。 思考一下 有提前预测对传统DMARDs治疗效果 不佳的方法吗？ － NSAID＋雷公藤多甙（20mg tid) Recommendation 3First DMARDs MTX should be part of the first treatment strategy in patient with active RA MTX：核心药物（Anchor drug） 小剂量（7.5~20mg/w）长期有效安全 大剂量（20~30mg/w）有细胞毒和其他副作用，根据个体差异选用 初始治疗可单用MTX 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 Recommendation 6Glucocorticoids Glucocorticoids can be useful as initial short term therapy in combination with synthetic DMARDs 大剂量（40~60mg/d）可作为诱导缓解 应避免激素＞10mg/d长期使用 小剂量（＜5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松，无高血压、糖尿病等 早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有