（PPT）遣传性线粒体脑肌病课件.ppt

现病史：女，19岁，体力活动时心悸乏力17年，患者自2岁起行走约十几米即感心慌乏力，外出时需由家长背驮，有时伴肌肉酸痛，休息可略缓解。12年前曾行心脏超声等全面无创性检查均无异常，仅发现窦性心率持续性增快（＞110次/分，QT间期正常）曾长期拟诊心肌炎和早期心肌病。五年前无明显诱因出现夜间抽搐伴意识丧失，大小便失禁，迄今有类似发作6次。 既往史：无手术或外伤史。 个人史：足月顺产，月经史13 2008年 12 月31日。 近几年学习成绩欠佳，中专毕业。 家庭史：家族中无类似病患者。祖母近年查有 糖尿病， 姨妈有左手肌萎缩史。 接触史：否认毒物药物和血吸虫疫水接触史。 体 检 体温36.5℃，脉率113次/分，血压100/60mmHg。发育正常，体型匀称，无畸形，身高172cm，体重62kg，皮肤黏膜无异常。律齐，心率113次/分，未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，肝脾未触及，休息15分钟后复测心率仍为115次/分。 神经系统：神清、语顺、对答切题、智能粗测正常、右利手。视力右1.2、左0.8，视野正常，眼底：视乳头边界清晰，动脉：静脉=2∶3，未见视网膜色素变性，颅神经检查无异常。四肢肌力5级，肌容积正常，腱反射正常引出，巴氏征（一），共济正常，连续行走50米即感疲劳而被迫停止。 辅助检查和诊断 心肌损伤标志物水平：肌酸激酶同工酶88.4U/L，心肌肌钙蛋白正常，肌酸激酶3226.6 U/L,α羟丁酸脱氢酶574 U/L，谷草转氨酶134.8 U/L。 其他生化指标：血尿常规、甲状腺功能、胰岛素、C肽释放实验、血铜蓝蛋白等均正常。 24小时动态心电图：窦性心律，平均心率90次/分，24小时总心率127 599次，晚间心率仍快，但无异位心律，间歇性T波低平。 心电图：窦性心动过速（心率135次/分）。 核素心肌显像（静态+动态）：未见异常。 肌电图：肌源性损害。 头颅MR：未见异常，功能显像（MRS）未见乳酸峰。 左三角肌活检：改良Gomori染色可见多个破碎红纤维（RRF）（图1）， COX/S DH染色见蓝纤维，COX染色示病变肌纤维酶活性下降。 根据临床表现，体征和辅助检查，诊断为线粒体脑肌病。 该患者经辅酶Q1020mg tid，ATP片 20mg tid等，口服治疗10余天后，复查心肌酶谱：谷草转氨酶38.2U/L，乳酸脱氢酶384U/L，肌酸激酶降至449.5U/L，肌酸激酶同工酶28.7 U/L ，α羟丁酸脱氢酶252 U/L 。心电图提示：窦性心率下降至102次/分，持续行走距离延长至100米。目前正在进一步随访中。 讨 论 1. 线粒体脑肌病是由mtDNA突变后造成的线粒体功能缺陷，导致ATP产生不足，从而产生的一系列临床表现。它是一种影响多系统的疾病，主要累及脑、骨骼肌和心脏、并出现相应的临床表现或综合征，本例患者上述三系统均有受累的表现，如：运动耐力下降和肌酶升高提示骨骼肌受累；心悸、心动过速、提示心脏受累；癫痫发作提示大脑神经元受累。但是由于患者发生抽搐时并未行心电图检查，所以也不能排除抽搐是由严重心律失常所致。本患者10余年来曾频繁在各医院就诊。 均未获得明确诊断，原因有以下几点（1）患者均以心脏主诉在心内科就诊，多次被拟诊为心肌炎或早期心肌病，但除心率快之外，始终未发现器质性心脏病的直接证据，因此未获得针对性治疗；（2）幼年起病的遗传代谢病通常都出现身材矮小、智力发育迟滞等，但患者身高、体重、智力和第二性征发育均正常；（3）患者无视网膜色素变性，脑影像学亦无异常、癫痫以强直阵挛发作的形式出现，发作的频率不高，所以临床表现暂不能归为典型的 线粒体脑肌病的几种常见综合征，如进行性眼外肌麻痹（KSS），肌阵挛瘫痫伴有RRF（MERRF）、线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS）等。该患者在我院就诊后，经多科专家会诊认为应首先考虑遗传代谢性肌病，且以线粒体肌病可能性较大，最后经病理检查得以确诊。 (国际循环2009第4期P.17) 线粒体肌病的辅助检查方法 （1）心肌酶谱，部分患者伴有肌酶升高，本例患者明显升高；（2）血清乳酸约80%以上患者异常，血乳酸/丙酮最小运动量试验；（3）肌肉病理，改良Gomori发现破碎红纤维，NADH或SDH染色可见氧化酶阳性颗粒增多，COX染色显示病变肌纤维酶活性下降。 电镜可见大量异常线粒体。线粒体内出现嗜锇小体和类结晶样包涵体； （4）从新鲜肌肉中分离线粒体测定呼吸链酶复合