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神经外科围术期脑保护与脑功能监测的应用研究 何谓脑保护？ 脑保护 Brain Pretaction 指发生脑损害前采取的保护性方法 脑复苏 Brain resuscitation 指脑受缺血、缺氧损害后，减轻中枢 神经功能障碍的措施 围术期脑功能障碍的发生率 影响因素： 颅脑手术后（原发灶、功能区、病人因素、围术期管理） 心脏手术后（研究年代、试验观点、调查者、神经功能障碍的标准） 大血管手术 非心脏手术后认知功能障碍的 发生率 8个国家13个医学中心联合调查（ISPOCD) 结果：1218例非心脏大手术老年病人术后 1周时发生率25.8％，术后3月为9.9％ （非手术对照组分别为3.4％和2.8％） Ancelin等随机观察140名64岁以上病人 术前已有早老性痴呆占15％，术后认知障碍发生率高达71％，3月后仍有56％ 病因 通气不足或过度通气 脑低灌注（休克） 脑血管疾患（脑血栓、脑动脉瘤破裂、AVM、脑卒中） 脑瘤、脑外伤 围术期中风 病因 心脑综合征 先心病：氧供不足，术前有25-28% 风心病：低心排心源性脑缺血症候群； 瓣膜病?心源性脑血栓 主动脉狭窄：4-5%并发基底动脉环动脉 瘤，25%并发脑出血： 心脑综合症 二尖瓣脱垂(MVP)：?45岁脑缺血病人 MVP检出率20-61%，临床表现?TIA,脑栓塞 心律失常：如三度A-V传道阻滞?急性心源性脑缺血综合症（Adams-Stokes) 心力衰竭。 围术期诱发脑功能障碍的危险因素 1、年龄：年龄越大发生率越高。发生率 ?60岁：青年人=4：1 2、原有神经系统疾病（中风、TIA等），有脑血管障碍史＞无1.5%，手术至少推迟6个月 3、术前心功能差SBP＜90mmHg多见 4、颈动脉杂音和颈动脉狭窄+低血压 5、升主动脉粥样硬化者在体外循环开始后易发生脑栓塞。 6、体外循环时间越长发生率越高，体外操 作失误 （a.气泡 b.灌注压低流c. PaCO2)。 7、血液凝固和纤溶系统。 8、各种栓塞症栓子脱落。 9、各种心血管手术。 10.麻醉用药（抗胆碱能药，全麻药等） 脑循环自身调节受损表现在 CBF/CMR匹配关系失调 压力-自主调节机制破坏 脑血管对PaCO2的反应性丧失 围术期脑缺血性损伤的最终结果 BBB内皮细胞膜受体结构的变化 细胞膜流动性通透性增加 大量大分子物进入脑实质 血管源性脑水肿脑缺血加重 脑保护的应用研究现状 大量的基础和临床研究均证实以下综合治疗有效 低温，特别是亚低温 药物（麻醉药，离子通道阻滞剂，NMDA、AMPA、KA受体拮抗剂，自由基清除剂等） 血液稀释 麻醉管理，血糖监控 影响脑缺血及能量匮乏阈值的 因素 缺血或损伤激发缺血\缺氧 急性,慢性(全脑或部分)缺血\缺氧 干预的时窗 基础状况 导致临床和实验研究差异大 亚低温的实验和临床研究 现状 实验研究方面 亚低温的概念 浅低温+中低温==亚低温 浅（轻）低温(mild hypothermia) 33-35OC 中低温(moderate hypothermia) 30-32OC 深低温（deep hypothermia) 30OC 低温脑保护的作用机理 1、降低脑代谢 2、抑制EAAs的合成、释放和摄取 3、降低氧自由基造成的脂质过氧化连锁反应（特别在再灌注期）从而减轻其损害 4、减轻细胞内钙超载（导致细胞死亡的最后通路） 5、增加细胞内有用物质的合成（泛素、热休克蛋白） 6、维持细胞的正常框架及功能 T?10C CMR ?5%-7% CBF、 CMR二者和脑温降低的程度不一致，当脑温由370C ? 280C 时 CBF ? CMR? CMR?脑组织对缺氧、缺血耐受性增加, 酸性代谢产物减少，改善脑组织的酸中毒（超过极限，难以逆转！） Busto等采用ECT测定 前脑缺血模型发现rCBF在36OC、33OC、30OC时的rCBF降低程度一致。表明亚低温可以维持相对稳定的脑血流。 Hill动物试验结果得出亚低温并不降低CBF却增加ATP、ADP的活性对TBI病人有利。 低温与脑代谢 　　　　370C Function=3