精品山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论2012年5月课件_2.pptVIP

μ 山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012年5月24日 病例摘要 患者，女性，54岁 腰痛6年余，多关节肿痛5年余，加重1周伴左下肢肿胀2天。 2012年5月14日入院 病例摘要 2006年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊治。 2007年劳累或受凉后出现双膝、双手第3、4近端指间关节疼痛，双膝为著，伴有晨僵，约数分钟。 曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液”治疗（具体过程不详），2009年于山大二院行右侧腘窝囊肿切除术。 来院1周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所行“放血”治疗，2天后伴有同侧小腿肿胀，行走受限。 无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足跟痛，无夜间腰痛及翻身困难 有脱发，无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热 有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮腺肿大 无雷诺现象、手指皮肤变硬 无四肢肌痛、肌无力 有反复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑 病例摘要 病例摘要 既往史：绝育术后 个人史：（-） 家族史：（-） T 38.2℃ R 19次/分 P 91次/分 Bp 97/61mmHg H156 cm W61.8kg 全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-）， 压痛（++），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。 入院查体 辅助检查 血常规 日期 WBC NEU（%） LY （%） HB PLT 2012-5-14 7.7 71.9 17.3 105.9 227 尿常规：正常 便常规：正常 便潜血：弱阳性 辅助检查 日期 ESR（mm/h） CRP（mg/L ) D-二聚体（ng/mL) 2012-5-15 52 152 1182 2012-5-19 40 6.88 664 ESR、CRP及D-二聚体 肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝炎抗原抗体、HIV、抗-TP：未见明显异常 电解质：K：2.8mmol/L（2012-5-14） 3.8mmol/L(2012-5-17) 血糖：6.5mmol/L 糖化血红蛋白正常 血培养正常 PPD阴性 辅助检查 唾液流率试验 基础0.2mL/min 刺激后1.5mL/min泪液分泌试验 右眼20mL/5min 左眼15mL/5min 抗ɑ-胞衬蛋白抗体阴性 HLA-B27 阴性 辅助检查 辅助检查 抗CCP、ANA、AKA、ENAs 及狼疮系列：阴性（2012-5-21山西省人民医院） RF：20.8 IU/ml （2012-5-23我院 ） 辅助检查 胸片：两肺、心、膈未见明显异常。 双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征 骨盆正位片：骨盆骨质未见明显异常 双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床 心电图：窦性心律，正常心电图 辅助检查 腹部彩超：脂肪肝（轻度） 双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑块形成，左侧腘窝囊肿，右侧股总静脉返流 双侧骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构 病例特点总结 中年女性，慢性病程，病史6年 腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困难，无背部僵直感，无足跟痛。 多关节肿痛：累及双手第3、4近端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重，伴有晨僵，持续约数分钟，活动后缓解。 病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。 查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（++），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功