胸腔镜手术麻醉进展课件.ppt

胸腔镜手术麻醉的进展 赣州市立医院麻醉科焦丰 胸腔镜手术麻醉的概述 1、腔镜、冷光源、吻合器、深部缝合打结技术。 2、90年代开始应用； 3、三个发展阶段：单纯肺大泡－肺减容－大部分胸科手术。 4、体现以人为本理念。 胸 科 麻 醉的进展 1、插管方式的变化：听诊→可视 2、插管器具的变化：单腔、双腔、封堵管； 3、麻醉管理的变化：通气策略、允许性高CO2血症，张力性肺水肿的治疗，术后ICU呼吸治疗； 4、麻醉方式的变化； 术前评估 选择性支气管插管 优点： 病人能容易的快速的阻塞一侧支气管 缺点： 1、无法迅速在单肺通气和双肺通气间转换； 2、患侧肺可能萎陷不全； 3、患侧污染物可能 污染支气管或健侧肺。 非气管内插管VATS麻醉 在全麻技术不完善的年代，我国在非插管剖胸手术方面有过一些研究，为了进行这些手术，对患者会有严格的挑选，患者术前必须通过呼吸功能锻炼等准备。上世纪80年代之前，山东大学齐鲁医院积累了2000余例此类手术的麻醉经验。当时缺乏类似TCI的精确静脉麻醉技术，除所选患者有限制外，此类手术一个比较突出的缺陷是患者的主观感觉比较差，随着全麻技术的成熟与推广，原有的非插管胸外科手术麻醉技术逐渐退出主流胸外科手术。 非气管内插管VATS麻醉 实际上，国内胸腔镜不插管手术最早起源是在内科，上海交通大学附属胸科医院肺内科已经实施多例，例如内科胸腔镜，包括胸水的鉴别诊断、胸膜活检、胸膜固定等。 非气管内插管VATS麻醉 根据台湾大学医学院的报告，由于台湾地区有很多老年女性，体形瘦小，气管很窄，即使使用单腔管插管，也会发生很多插管相关并发症，于是他们想到是否可以不插管，用术侧开放气胸来使术侧肺自然萎陷的方法来实施手术。 病例选择 病例选择 麻醉前用药常规给予咪达唑仑0.04～0.06 mg/kg，Atropine 0.01 mg/kg。常见的手术方式有肺大泡切除术，肺肿瘤楔形切除术，双侧胸交感神经切断术，胸壁肿瘤切除术，纵隔肿瘤切除术和肺叶切除术 硬膜外麻醉的穿刺点早期选择T7-8，现在则选择T8-9；局麻药试验剂量用2％利多卡因2 ml，其后使用0.375％罗哌卡因6～10 ml。其目的为皮肤切口镇痛（胸壁手术切口部位一般位于第4、7肋间隙），壁层胸膜镇痛和肋间肌松弛。 为了防止患者在术中咳嗽，会进行胸内迷走神经阻滞。其部位在胸内迷走神经干，局麻药使用2％利多卡因2～3 ml；其目的除了消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽，还可以消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而诱发的心率失常。 静脉镇静、镇痛药物选择Propofol 1～2 ug/ml(TCI)，Remifentanil 0.5～1.5 ng/ml(TCI)，Dexmedetomidine 0.2～1.0 ug/kg/h，监测BIS在50～70范围内，目的是消除体位不适引起的躁动；消除置入导尿管、动静脉穿刺术等操作造成的不良刺激；消除不良记忆。通气的辅助措施包括鼻管或面罩吸氧、放置鼻咽通气道和喉罩，必要时辅助通气（手控／SIMV）。 麻醉恢复期处理 非气管内插管VATS麻醉 非气管内插管VATS麻醉 非气管内插管VATS麻醉不足 非气管内插管VATS麻醉必备条件 非气管内插管VATS麻醉国内争论 　吴东进教授指出，就他们的经验，无论采用这种非插管麻醉方式，还是采用全凭静脉麻醉或全凭椎旁阻滞，大多可达到预期的麻醉效果，满足手术需要。但在不插管的情况下有一点是肯定的，就是大大增加了麻醉医师的工作负担。因为在不插管麻醉时，为了保证手术的安全，麻醉医师要更加谨慎，更加仔细地观察患者在术中的变化。尤其如果术中发生一些意外情况导致手术时间过长，麻醉医师要时刻注意观察患者气道的变化，这些都无疑加大了麻醉医师的忧虑和压力，气道不被保护一直是麻醉医师的心头大患。对于手术的舒适性，由于患者已经被麻醉，处于睡眠状态，所以不存在这个问题，但负责麻醉管理的医师的舒适性就会大大降低。 另外，此类麻醉方式的经济性也存在一定疑问，虽然减少了双腔气管插管的费用，但术中可能使用喉罩，在麻醉药物的使用方面，会用到瑞芬太尼和丙泊酚，患者减少的费用有限，但麻醉业务收费却有显著下降，患者的经济获益不抵麻醉的收费损失，不是双赢。 非气管内插管VATS麻醉国内现状 最后，就现有的研究显示，非气管内插管胸腔镜手术更有利于肺功能和一般情况比较差的患者，但此类患者往往不能耐受术中的自主单肺通气，此类麻醉的应用价值就打了折扣。现有医学院附属医院和三甲医院，拥有精良的设备和技术精湛的麻醉医师，可以安全开展此类麻醉技术，往往在人员和设备配备不良的下一级医院为了节约医疗费用，更有意愿开展此类技术，但在安全性上就存在很大问题。这些情况