四川普通专科医师培训基地申报表.DOCVIP

附件1： 河北省住院医师规范化培训基地申报表 申报单位： 基地名称： 申报日期： 河北省毕业后医学教育委员会 2010年月 表 说 明 1、培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的培训基地时，每个专科应分别填写一份完整的《河北省住院医师规范化培训基地申报表》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。 培训基地名称：按申报内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、儿外科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、临床病理科、口腔科、全科医学科等18个普通专科的名称 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 医院资质 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 申报培训基地三级临床学科情况 学科名称 床位数 专业人员情况(人数) 年门诊人次 年住院 人次 正高级 副高级 主治医 住院医师 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 组织管理： 专科医师培训组织管理部门名称: 组织管理机构成员及职责： 姓 名 年龄 职务 技术职称 所从事专业 职 责 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 数值或措施 能提供用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/年 是否能解决住院医师补贴 元/人、月 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 申报专科医师培训基地自评报告 建议从以下几个方面说明：（1）是否达到《专科医师培训基地标准》，其主要依据是什么？（2）能否妥善解决培训有关经费问题？（3）能否解决专科医师培训过程中的人事管理问题等？（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。 培训基地负责人签字： 年 月 日 联合申报医院的基本情况 牵头医院的专科 联合医院 补充的科室 联合医院名称 联合医院类型和级别 主管部门审核、审查意见 培训基地所在医院意见： 负责人（单位盖章）： 年 月 日 市卫生行政主管部门审核意见： 负责人（单位盖章）： 年 月 日 省毕业后医学教育委员会意见： 盖章 年 月 日 2