连续性肾脏替代疗法课件.ppt

禁忌症 治疗时机 急性单纯性肾损伤患者 血清肌酐354umol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h 急性重症肾损伤患者 血清肌酐增至基线水平2~3倍，或尿量 0.5ml/(kg.h)，时间达12h 脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒等 治疗模式的选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于ARF伴高分解代谢者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 CPFA主要用去除内毒素及炎症介质 CRRT的临床应用 SIRS和Sepsis SIRS和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应，表现分为一系列炎症介质级联式瀑布样爆发，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。 CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择地清除炎症介质和毒素，调节免疫状态。 强调早期治疗，CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于50ml/kg.h。 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种。 CVVH能改善急性胰腺炎患者对内毒素的低反应性，减轻MHC Ⅱ和CD14表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能。 CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。 急性肺损伤 清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿 清除炎症介质，调节炎症反应调控网络 低温效应减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖等等 难治性心力衰竭 SCUF可缓慢地除去体内过量的水钠潴留，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压 减轻神经体液因子如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等的负面效应 一部分患者在SCUF治疗后常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善 肝功能衰竭 肝功能衰竭时常伴大量毒素，CRRT作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素。 有研究发现CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。 肝衰竭常合并颅内高压，CRRT治疗过程中颅内压常保持稳定，甚至可减轻脑水肿程度。 急性肿瘤溶解综合征 常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高磷酸盐血症、高尿酸血症、高钾血症，易并发低钙血症/酸中毒 钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭 CRRT可清除尿酸、磷，对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可起到预防ARF的作用 * * ， 血液管路中持续补充一定量的置换液，与血液充分混合后再以相同速度进行超滤，从而使对流量增加数十倍，可以达到较大程度地清除大中分子毒素的目的。 膜筛选系数指对流作用下透析膜对溶质的透过能力，与溶质的分子量大小有关。 分子质量与溶质清除机制的关系 前稀释法，置换液从血滤器前的动脉管路输入，使用肝素量小、不宜凝血、滤器使用时间长，清除效率降低。 后稀释法，置换液从血滤器后的静脉管路输入，节省置换液量、清除效率高，但容易凝血 前稀释法，置换液从血滤器前的动脉管路输入，使用肝素量小、不宜凝血、滤器使用时间长，但进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低。 后稀释法，置换液从血滤器后的静脉管路输入，节省置换液量、清除效率高，但容易凝血 前稀释法，置换液从血滤器前的动脉管路输入，使用肝素量小、不宜凝血、滤器使用时间长，清除效率降低。 后稀释法，置换液从血滤器后的静脉管路输入，节省置换液量、清除效率高，但容易凝血 连续性肾脏替代疗法（CRRT） 内容提要 CRRT的概念 溶质的清除机制及血液净化方式 CRRT的模式 CRRT的临床应用 CRRT的概念 连续性肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是指采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法，以替代受损的肾脏功能，为一组血液净化方法的总称。 自从1977年Kramer医生首先将连续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，CRRT技术得到了迅速的发展，它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一。 溶质的清除机制 净化方式的选择 弥散（diffusion） 溶质由高浓度一侧移向低浓度一侧 小分子溶质的清除 血液透析(HD) 血液中浓度较高的尿素氮、肌酐、钾离子弥散至透析液侧 透析液中较高浓度的碳酸氢盐、钙离子弥散至血液中 对流(convection) 溶质伴随含有该