重症患者的营养支持课件_10.ppt

海南省人民医院加强治疗科 何振扬 高能量消耗代谢 高分解代谢 高血糖 免疫功能障碍 胃肠道功能障碍 高能量消耗代谢 高分解代谢 高血糖 免疫功能障碍 胃肠道功能障碍 内容提要 病例讨论 相关链接 49岁男性，国家公务员 反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院 自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重减轻约10kg 患克隆氏病15年，近2年频繁发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除10cm长的回肠。 术前体重72kg。术后一直服用对氨基水杨酸(1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。1个月前体重65kg 病例摘要 体格检查 体温39.1℃ 呼吸24次/分 心率118次/分 血压100/70mmHg 身高188cm 体重58 kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音 病例摘要 住院后实验室检查结果如下：钠l29mmol/L（正常l35～145）；钾3.0mmol/L（正常3.5～5）；氯88mmol／L（正常l00～110）；碳酸氢根30mmol/L（正常24～30）；血尿素氮7.64mmol/L（正常3～6.4）；血肌酐48umol/L（正常50～110）；血糖6.8mmol/L（正常4.7～6.1）；血浆白蛋白28g/L（正常35～50）；血白细胞记数4.9×109/L（正常4～10），N0.79，L0.18；红细胞比容0.48（正常0.34～0.5）；谷丙转氨酶36U／L（正常27～40）；谷草转氨酶32U／L（正常20～55）；碱性磷酸酶55U／L（正常40～125）；总胆红素7.6umol/L（正常0～20） APACHEⅡ=14分 病例摘要 腹部X线片提示：肠梗阻 病例摘要 临床诊断：机械性肠梗阻 克隆氏病 营养不足（混合型） 治疗计划：静脉补液 胃肠休息和减压 准备手术治疗 营养支持 …… 问题1、患者有营养支持指征吗？ A.有 B.没有 营养风险评估（NRS）得分 疾病严重程度评分 ○慢性疾病急性发作或有并发症（1分） ○腹部大手术（2分） ○APACHEⅡ10分（3分） 营养损失程度评分 ○1个月内体重丢失5%（3分） ○3个月内体重下降14kg(减少19.4%,＞15％)（3分） ○前1周食物摄入量较从前减少75～100％（3分） ○BMI=58/1.882 =16.4(＜18.5)（3分） ○血浆白蛋白=28g/L(＜30g/L，肝肾功能正常)（3分 NRS总分=3+3=6分3分，故有营养支持指征 问题2、选择什么营养支持模式？ A.PN B.EN C.PN+EN 摄入不足：患者发病10天以来经口摄入营养物质量严重不足(7天） 胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养 病历摘要 入院后经右锁骨下静脉置三腔管测CVP2mmHg。完成水化治疗后体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分 术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800 ml，尿量l400ml。T36℃，呼吸20次/分，心率80次/分，血气与电解质正常，肠鸣音未出现 计划从术后第1天开始应用TPN A.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d B.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d C.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d D.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d 每日所需热量和蛋白量 计算热量： ☆代谢车测定能量消耗为金标准 ☆使用适用于男性的Harris-Benedict公式BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者W=62kg，H=188cm，A=49岁,代入上式: BEE(男)kcal/d=66.47+13.75×62+5.0×188-6.76×49 =1528kcal/d ☆按应激状态简单估算 应激早期能量消耗25kcal/kg·d 25×62=1550kcal/d ∴ 合理的能量需求约为1550kcal/d 每日所需热量和蛋白量 计算蛋白质量 中度应激状态下的蛋白质需要量为 1.2～1.5g/(kg·d)