重症患者营养支持课件_2.ppt

重症患者的营养支持 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。 荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。 营养支持途径与选择原则 推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 （C级） 危重病人能量补充原则 有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗第一周为25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。 危重病人能量补充原则 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C级） 肠外营养支持（PN） 推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day 肠外营养支持（PN） 推荐意见: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级） 推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 肠内营养支持（EN） 肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） 心功能不全病人的营养支持 心功能不全常导致不同程度的营养不良，其营养代谢改变主要表现为： 胃肠道淤血导致营养摄入和吸收障碍，这是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因； 交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显大于合成代谢； 肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少； 慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足； 肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退； 应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱 心功能不全病人的营养支持 心功能不全患者往往需要控制液体入量，应综合考虑根据病人应激程度和心衰症状调整肠外营养底物及非蛋白热量的摄入量，可采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供20~30kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。 推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，