重症患者营养支持的难点及对策（欧阳彬）课件.ppt

血糖增高有很多危害 但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是唯一的能源物质, 脑外伤、缺血、癫痫时脑葡萄糖需求增加,低糖亦有很大危害 碳水化合物代谢障碍 糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加脂肪代谢障碍 脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏? 脂肪氧化?，机体脂肪大量消耗蛋白质代谢障碍： 低蛋白血症  氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸? 血氨增加 CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定 * * 重症患者营养支持的难点及对策 中山大学附属第一医院 SICU 欧阳彬 危重患者营养支持的难点 1.糖代谢障碍：应激性高血糖 2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏 3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺 4.热卡消耗多但营养不耐受 5.肠内营养不耐受 6.器官功能不全 糖生成? 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用? 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加 欧阳彬, 王吉甫. 外科危重患者的营养支持 中国普外临床杂志, 1996, 11 (4): 193 难点1：应激性高血糖 原因： 高血糖是一强致炎的介质 （Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519） 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-756） 0.236 3(10.7) 0 低血糖， n (%) 0.078 10(3～21) 13(3～27) 白细胞异常, days 0.171 8(28.6) 13(48.2) 血培养阳性率, n (%) 0.046 3.9±3.0 6.0±4.5 △SOFA, (mean±SEM) 0.037 10(6～24) 17(8～31) 抗生素持续使用时间, days 0.024 9(3～20) 14(3～26) 体温异常天数 0.043 10(3～22) 17(5～32) 呼吸机辅助呼吸天数 P 值 严格控制血糖组 (n=28) 常规治疗组 (n=27) 变量 用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者 中华外科杂志 2005，43（1），29－31 对策1：应激性高血糖 1. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 增加脂肪供能比例（7：3?6：4） 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min 3. 尽可能利用肠内营养 4. 使用糖尿病配方（瑞代）：含果糖、缓释淀粉 5. 使用外源性胰岛素,同时监测血糖Q1h-6h 血糖控制靶值 6-10mmol/L Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 Mar;11(2):134-9. 脂肪动员增加，氧化增加，动员?氧化→血脂增加 氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 →脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利 难点2：脂肪代谢障碍 原因： 补充脂肪乳，同时加强监测 中/长链脂肪乳（LCT/MCT）：如力保肪宁、力能 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 补充Omega-3脂肪酸： Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS VitE有抗氧化作用 对策2：脂肪代谢障碍 应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少 高分解代谢→低蛋白血症，低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症 毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症 难点3：蛋白质代谢障碍 原因： 非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽 采