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申请日期：　　　　　　　　　　　申请编号： 危险化学品建设项目安全许可申请书（设立） （试行） 项目名称： 申请事项： 　　　 申请单位： 经 办 人： 　　　　　　　　　　 联系电话： 　　　　　　　 填写日期： 　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局编制 填　写　说　明 一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。 二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 三、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目设立和安全设施设计、投入生产（使用）等3个阶段的安全许可事项，即分别填写设立审查和安全设施设计审查、竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。 六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册型 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建设项目可行性研究单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 法定代表人 项目负责人 单位简介： 建设项目安全评价单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质级别 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 单位简介： 项目类型 建设地址 建设项目安全许可意见书文号 总投资 安全投资 技术及来源简介： 工艺流程简介： 建设项目生产区周边状　况 内部 外部 建设项目储存区周边状　况 内部 外部 　序号 项目 生 产 或 者 储 存 装 置 设 施 情 况 装置设施名称 拟设计 能　力 物　料 名　称 产　品 名　称 工艺技术简述及来源 主要设备名称及来源 备　注 序号 项目 辅助工程情况 工　程 名　称 拟设计能力或者负荷 介质或者物料 来　源 主要设备名称及来源 备　注 序号 项目 生 产 储 存 涉 及 的 危 险 化 学 品 基 本 理 化 性 能 指 标 品名 燃点 自燃点 闪点 爆炸 极限 毒性 物理 性质 化学 性质 数据 来源 备注 危险化学品储运技术要求 品名 包装要求 储存要求 运输要求 数据来源 可能发生的危险化学品事故应急救援措施 危险化学品事故类型 应急救援措施的对策与建议 申请日期：