种药品国家未列剂型规格最高零售价格.docVIP

附件二： 22种药品国家未列剂型规格最高零售价格 序号 医保目 录序号 名称 剂型 规格 单位 最高零售价格(GMP) 备注 1 57 阿奇霉素 分散片 100mg×20片 盒 43.2 阿奇霉素 分散片 250mg×8片 盒 36.0 阿奇霉素 颗粒剂 250mg×2粒 盒 8.74 阿奇霉素 片剂 125mg×12片 盒 24.1 阿奇霉素 片剂 500mg×3片 盒 18.3 阿奇霉素 注射剂 100mg/2ml 支 12.0 阿奇霉素 注射剂 125mg 支 14.8 阿奇霉素 注射剂 125mg/2.5ml 支 14.2 阿奇霉素 注射剂 200mg/100ml, 一次性输液袋 袋 28.6 阿奇霉素 注射剂 250mg 支 25.2 阿奇霉素 注射剂 250mg/2.5ml 支 24.2 阿奇霉素 注射剂 250mg/250ml 袋 30.0 阿奇霉素 注射剂 250mg/5ml 支 24.2 阿奇霉素 注射剂 500mg 支 42.8 阿奇霉素 注射剂 500mg/10ml 支 41.1 阿奇霉素 注射剂 500mg/250ml 袋 50.4 阿奇霉素 注射剂 500mg/250ml, 一次性输液袋 袋 54.4 阿奇霉素 注射剂 500mg/4ml 支 41.1 阿奇霉素 注射剂 500mg/5ml 支 41.1 2 110 氟康唑 分散片 150mg×1片 盒 15.0 氟康唑 分散片 150mg×2片 盒 29.3 氟康唑 分散片 50mg×3片 盒 18.7 氟康唑 分散片 50mg×6片 盒 36.4 氟康唑 胶囊 50mg×10粒 盒 45.8 氟康唑 胶囊 50mg×12粒 盒 54.6 氟康唑 注射剂 100mg,冻干 支 17.6 氟康唑 注射剂 100mg/5ml 支 15.9 氟康唑 注射剂 200mg/100ml 塑瓶 34.0 氟康唑 注射剂 200mg/100ml, 一次性输液袋 袋 36.0 氟康唑 注射剂 200mg/10ml 支 27.0 氟康唑 注射剂 200mg/5ml 支 27.0 氟康唑 注射剂 400mg/200ml 瓶 54.9 3 82 氟罗沙星 片剂 100mg×4片 盒 10.8 氟罗沙星 注射剂 100mg/2ml 支 20.0 氟罗沙星 注射剂 200mg/100ml 瓶 42.5 氟罗沙星 注射剂 200mg/100ml, 一次性输液袋 袋 46.5 氟罗沙星 注射剂 200mg/10ml 支 34.0 氟罗沙星 注射剂 200mg/2ml 支 34.0 氟罗沙星 注射剂 200mg/50ml 瓶 42.3 氟罗沙星 注射剂 400mg/100ml 瓶 72.3 氟罗沙星 注射剂 400mg/100ml, 一次性输液袋 袋 76.3 氟罗沙星 注射剂 400mg/10ml 支 57.8 氟罗沙星 注射剂 400mg/200ml 瓶 72.8 氟罗沙星 注射剂 400mg/5ml 支 57.8 4 79 环丙沙星 胶囊 250mg×24粒 盒 14.9 环丙沙星 注射剂 200mg 支 3.00 环丙沙星 注射剂 200mg/100ml 塑瓶 9.00 环丙沙星 注射剂 200mg/100ml, 一次性输液袋 袋 11.00 环丙沙星 注射剂 200mg/5ml 支 2.00 环丙沙星 注射剂 400mg 支 5.10 环丙沙星 注射剂 400mg/200ml 瓶 12.4 5 83 加替沙星 胶囊 100mg×10粒 盒 23.5 加替沙星 胶囊 100mg×20粒 盒 45.8 加替沙星 胶囊 100mg×30粒 盒 67.7 加替沙星 胶囊 200mg×10粒 盒 39.9 加替沙星 胶囊 200mg×8粒 盒 32.2 加替沙星 片剂 100mg×16片 盒 36.9 加替沙星 片剂 200mg×10片 盒 39.9 加替沙星 片剂 400mg×6片 盒 41.5 加替沙星 注射剂 100mg/100ml 瓶 30.0 加替沙星 注射剂 100mg/100ml, 一次性输液袋 袋 34.0 加替沙星 注射剂 100mg/5ml 支 25.0 加替沙星 注射剂 200mg 支 4