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湖 北 省 保 健 食 品 生 产 企 业 卫 生 许 可 申 请 表Ⅰ 申请单位 申请日期 湖北省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下: 企业名称：填写企业全称； 企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资； 应体检人数、技术人员数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的； 申请项目：需标明剂型和产品名称； (5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章； 3．请在所提供资料前的□内打“√”； 企 业 名 称 注册地址 邮 编 生产地址 邮 编 法定代表人 企业类型 企业负责人 电话/手机 品质部门负责人 学历 专业 联 系 人 电话 手机 保健食品生产人数 应体检人数 固定资产 （万元） 技术人员数 建筑面积（㎡） 车间面积（㎡） 洁净区面积（㎡） 仓库面积（㎡） 拟生产产品 产品名称 剂型 批准文号 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 -------- 年 月 日 年 月 日 申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区域划分图，净化空气流程图等）和设备设施布局平面图；有资质单位出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿度等）检测报告复印件；申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》生产保健食品的品种及? □6、每个产品品种产品配方、生产工艺流程图说明标签说明书样稿产品质量标准； 从业人员健康证/卫生培训合格证复印件或名单；卫生许可审查量化评分表；三批产品样品检验报告样品由企业自行送检；（申请受理时第14 项资料可暂不予提供） 其他需要说明的问题： 《湖北省保健食品生产企业卫生许可申请表》（点击下载） 受理编号： 受理日期： 年 月 日 湖 北 省 保 健 食 品 生 产 企 业 卫 生 许 可 申 请 表Ⅱ [适用于：新建（改建、扩建）生产车间、新增生产剂型和生产场地迁址] 申请单位 申请日期 湖北省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下: （1）企业名称：填写企业全称； （2）企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资； （3）新增品种的产品名称必需与产品批准证书一致； （4）所有申报资料一式二套，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章； 3．所附资料请在所提供资料前的□内打“√”； 企 业 名 称 注册地址 邮 编 生产地址 邮 编 法定代表人 企业类型 企业负责人 电话/手机 品质部门负责人 学历 专业 联 系 人 电话 手机 □新建、改建、扩建）生产车间 洁净区面积（㎡） 车间面积（㎡） □生产场地迁址 建筑面积（㎡） 车间面积（㎡） 洁净区面积（㎡） 仓库面积（㎡） □新增生产剂型 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日