呼吸衰竭的护理查房ppt课件.pptx

呼吸衰竭的护理查房 ICU张丽莉 主要内容 1、病史汇报 2、护理体检 3、护理诊断及措施 4、知识扩展 一、病史汇报 ICU2床、 胡进英，女，64岁，民族：汉，住院号 患者因“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”入院。 既往史：疾病史：有“高血压病、肺源性心脏病、2型糖尿病”史多年，不规则用药 外伤史：无 输血史：否认有输血史 药物过敏史：无 家族史：家人有高血压病史 一、病史汇报 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重 肺源性心脏病 2型糖尿病 呼吸衰竭 原发性高血压病 肺部感染 入科时： 患者“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”于9月4日入住我院内二科。9月10日出现烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。 一、病史汇报 实验室检查：9.5:白细胞3.98×109/L（偏低）, 中性粒细胞72.1%（偏高）， C反应蛋白37.20mg/L（偏高）, 糖化血红蛋白8.6%（偏高） 9.9：钾2.8mmol/L（偏低）, 钠131.3mmol/L（偏低）, 氯78.3mmol/L（偏低），二氧化碳38.5mmol/L（偏高） 9.10：急查血气：PH：7.46，PCO2:130mmHg,CO2 :87mmHg 一、病史汇报 CT示：肺部支气管炎（9月4日） 左侧放射冠脑梗塞（我科9月10日复查） 患者病情极危重，予以心电监护，给氧，保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性事件可能，遂入住我科。 二、护理体检 患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固定在位，通畅。 神志： 镇静 、 瞳孔： 左/右： 2 .5 / 2.5mm、灵敏度： 正常 。 生命体征：T 36.8 ℃ P 79次/分 R 18次/分 BP 136 /88 mmHg 鼻粘膜 完整 ，鼻中隔 无弯曲 胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液颜色正常。置管时间： 2017.9.11 胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。 腹部体检：皮肤完好、软， 肠鸣音 3次/分 。 尿管：固定在位，置入时间： 2017.9.10 。尿袋在有效期内。前日24小时尿量 3100 ml 四肢肌力 无法查视，四肢皮肤 完好。Braden皮肤压疮评分 ：11分 三、护理诊断及护理措施 ： （一）、气体交换受损 （二）、急性意识障碍 （三）、感染 （四）、自理能力丧失 （五）、营养失调，低于机体需要量 （六）、有皮肤完整性受损的危险 （七）、潜在并发症 三、护理诊断及护理措施 ： （一）、气体交换受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅助通气有关。（9月10日）  护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅 护理措施： （1）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。 （2）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。   （3）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。   （4）做好机械通气的护理。 护理评价：9.13 听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅。 三、护理诊断及护理措施 ： （二）、急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关（9月10日）  护理目标：患者意识清楚，能对答 护理措施： （1）合理用氧：Ⅱ型呼衰应给予低浓度， 低流量鼻导管持续吸氧。 病情加重时，配合医生机械通气。   （2）保持呼吸道通畅：及时