如何做好危重症患者的观察与护理ppt课件.pptx

如何做好危重症患者的病情观察和护理 湖南省第二人民医院 目录 Content 病情观察的意义 01 什么是危重症？ 预见病情变化、及时发现病情变化，为治疗提供依据，为抢救赢得时间 一定全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型寻找合理的解释。 一些病情突变---可能源于我们的疏忽 病情观察的意义 护士应做到 观察的内容、方法 02 危重症患者的观察 快速评估---生命体征 T 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏60次/分，或140次/分 出现间歇脉、脉搏短绌等 P R 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 BP 血压持续160 /90mmHg以上 或血压持续90 /60mmHg以下 或血压时高时低 Spo2 BS 血氧饱和度测值下降 低于90% 低血糖危象：低于2.8mmol/L 高血糖危象：高于16.7mmol/L 气道梗阻的特征 系统评估---A：气道 ◆打鼾 ◆喘鸣 ◆吸气性呼吸困难 ◆辅助呼吸机运动 ◆谵妄（低氧） ◆发绀 评估方法 系统评估---B：呼吸 ◆床旁观察评估 ◆仪器分析评估 床旁观察内容 ◆呼吸运动 ◆呼吸频率 ◆呼吸节律 ◆呼吸音 异常呼吸的观察---节律异常 系统评估---B：呼吸 ◆点头呼吸：在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。 ◆叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察---声音异常 ◆蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。 ◆鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。 循环监测指标 系统评估---C：循环 ◆血压 ◆中心静脉压 ◆周围循环评估 ◆失血量的评估 血压的测量 系统评估---C：循环（血压） ◆血压：正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg，一旦血压低于此数值，即考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。 快速而有效判读血压 ◆桡动脉---SBP80mmHg ◆股动脉---SBP70mmHg ◆颈动脉---SBP60mmHg 中心静脉压 系统评估---C：循环（中心静脉压） ◆目的：1.区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2.作为指导输液量和速度的参考指标 监测数值 ◆正常值：5-10cmH2O ◆CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足 ◆ CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷 01 02 03 04 毛细血管再充盈 （2-3S） 末梢温度 （指端发冷） 尿量 （17ml/h即为少尿） 末梢颜色 （苍白、青紫） 系统评估---C：循环（周围循环） 提示周围循环差 出血的综合判断 系统评估---C：循环（失血量的评估） ◆引流管：判断伤口有无活动性出血； 温度---引流管内液体温热； 性质---鲜红色、血性； 量---每小时100ml; 伤口敷料---有无渗血渗液。 ◆生命体征：P、BP监测---首先P上升，BP开始或有轻微上升，再下降； CVP监测---CVP低，血容量不足。 ◆末梢循环：面颊、嘴唇、甲床由红润转为苍白、紫绀；手足发凉、毛细血管充盈时间延长；尿量减少。 系统评估---D：神经功能 神经功能 瞳孔检查 系统评估---D：神经功能（瞳孔） ◆正常直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏 ◆瞳孔散大并固定提示心跳停止； ◆瞳孔缩小提示氯丙嗪、吗啡等中毒； ◆一大一小为脑疝形成； ◆双侧散大见于颅内压增高或濒死状态。 检查重点 ◆性状、大小和对称性 ◆对光反应 （瞳孔的大小、形态变化及对光反应是疾病病情变化的一个重要指标。） 系统评估---D：神经功能（意识状态） 意识障碍：是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 系统评估---D：神经功能（意识状态） 格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale） 是颅脑损伤神经系统的意识评分。 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。 全身检查内容 系统评估---E：全身检查 ◆表情与面容★ ◆皮肤与粘膜★ ◆饮食与营养 ◆体位 ◆呕吐物与排泄物★ ◆睡眠 全身检查重点 系统评估---E：全身检查 ◆表情与面容：病危面容，表现为面肌消瘦，表情淡漠，双目无神，见于严重休克、大出血、脱水等严重疾病患者。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌色淡，见于各种贫血患者。 ◆皮肤与粘膜：应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下硬结、囊肿、压疮等情况。 ◆呕吐物：应观察呕