汕尾爱耳计划实施办法.docVIP

汕尾市“爱耳计划”实施办法 出生日期 年 月 日 身份证号码 父亲（母亲）姓名 身份证号码 其他监护人 身份证号码 家庭地址 宅电和手机 家庭经济状况 □ 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 □ 农村领取社会救济金 □ 家庭经济困难 定点聋儿康复训练机构 定点助听器验配机构 进入机构时间 年 月 日 听力损失情况 左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 享受医疗保险情况 □ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 监护人申请 □ 助听器配戴 □补贴康复训练经费 申请人： 年 月 日 审批意见 公 章 年 月 日 贫困聋儿康复救助申请审批表 聋儿姓名 性 别 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 □ 汉族 □少数民族 家长姓名 身份证号码 联系方式 宅电 手机 是否接受家长培训 □ 是 □否 接受培训次数: 次 家庭经济状况 □ 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 □ 农村领取社会救济金 □ 家庭经济困难 □ 以上三项都不是 通讯地址（邮编） 康复训练（指导）机构名称 市 县 （单位） □ 机构训练 □家庭训练 进入机构时间或康复机构开始指导训练时间 年 月 日 耳聋原因 □ 遗传 □先天 □疾病 □药物中毒 □孕期因素 □ 产期因素 □热辐射损伤（桑拿、睡热炕等）□原因不明 听力损失情况 左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 听力残疾分级 □ 听残一级（≥91dBHL） □听残二级（81—90 dBHL） □ 听残三级（61—80 dBHL） □听残四级（41—60 dBHL） 听力补偿措施 □ 配戴助听器 □植入人工耳蜗 听力补偿效果 □ 最适 □适合 □较适 □看话 接受救助项目 □ 助听器配戴 □补贴康复训练经费 附4 贫困聋儿康复救助/家长培训登记表